медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Рак слизистой оболочки полости рта

Рак слизистой оболочки полости рта является редкой формой зло­качественных опухолей, составляя 1—2% всех злокачественных но­вообразований.

Причины рака слизистой оболочки полости рта

Более высокая заболеваемость наблюдается среди населения республик Средней Азии, а за рубежом — в Индии, Па­кистане, Цейлоне, странах юго-восточной Азии. Предрасполагает к развитию этой формы рака длительное раздражение слизистой обо­лочки кариозными зубами, неправильно изготовленными протезами. Известное значение придается курению и употреблению алкоголя. К предрасполагающим факторам следует отнести и длительное раз­дражение слизистой оболочки «насом» (закладывание под язык) или «бетелем» (жевание), к чему имеет склонность население от­дельных стран или республик нашей страны. При этом известную роль играет авитаминоз. Указанные факторы, вызывая атрофию сли­зистой оболочки и склеротические изменения в подслизистом слое, способствуют развитию предопухолевых состояний. К ним следует также относить лейкоплакии и лейкокератозы, длительно не зажи­вающие язвочки, возникающие обычно у лиц, не соблюдающих пра­вил гигиены.

Рак слизистой оболочки по­лости рта в начальной фазе своего развития макроскопически проявляется язвенной формой, которая определяется более чем в 50% всех наблюдений. Реже встречаются экзофитные (папиллярные) или инфильтративные формы. Язвенная форма характеризуется нали­чием язвы с валикообразными краями, плотным инфильтратом ос­нования и мелкозернистым дном язвы. Папиллярные (экзофитные) формы имеют вид бугристых, грибовидных образований, нередко с изъязвлением или некрозом их поверхности. При инфильтративной форме определяется плотный бугорок или уплотнение без изъязвле­ния слизистой оболочки над ним. В развитой стадии рака слизистой оболочки полости рта чаще на­блюдается сочетание язвенной и инфильтративной форм, когда наря­ду с обширным уплотнением имеется и изъязвление. По гистологиче­ской структуре до 90% рака слизистой оболочки полости рта представлены плоскоклеточным ороговевающим, а реже неороговевающим раком. Встречается также железистый рак (аденокарцинома) и еще реже — мукоэпидермоидный и цилиндроклеточный. Эти формы рака возникают из малых слюнных желез и локализуются в тех местах, где они располагают­ся (корень языка, твердое и мягкое небо, реже слизистая оболочка щек).

Симптомы рака слизистой оболочки полости рта

Он может возникать в различных анатомических отделах. Наиболее часто поража­ла язык (55—60% всех локализаций рака полости рта). На втором месте по локализации стоит рак слизистой оболочки щеки и дна полости рта. Значительно реже рак встречается на мяг­ком и твердом небе, альвеолярных краях верхней челюсти и еще реже в нижней челюсти.

Симптомы рака слизистой оболочки полости рта в зависимости от расположения опухоли клинические проявле­ния рака бывают различными, однако в начальном периоде при всех локализациях субъективные ощущения сводятся лишь к неприят­ным ощущениям либо умеренной болезненности в зоне патологиче­ского очага, чувству жжения при приеме острой и соленой пищи, легкой болезненности при глотании. При развитии рака слизистой оболочки щеки из лейкоплакии может быть отмечена шероховатость или уплотнение белого пятна. Для рака слизистой оболочки альвео­лярного отростка челюсти характерно разрыхление десен. При осмотре полости рта в этот период врач обнаруживает на месте ло­кализации опухоли либо поверхностную язвочку, либо бляшковид­ное уплотнение, а иногда папилломатозные разрастания.

В следующей фазе — периоде развитого заболевания — клиниче­ская картина проявляется болями (в зависимости от локализации их характер бывает различным), усиленным слюнотечением, часто не­приятным, зловонным запахом изо рта. При осмотре в этот период определяется либо грибовидная опухоль с довольно четкой грани­цей и плотным основанием, либо язва с плотными валикообразными краями и серым некротическим дном. При инфильтративной форме рака может определяться обширное уплотнение с щелевидной яз­вой в центре.

Опухолевый процесс распространяется довольно быстро и в него вовлекаются смежные анатомические участки: при раке языка пора­жаются дно полости рта, при раке слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти — костная ткань челю­сти, при раке щеки отмечается прорастание кожи. В дальнейшем процесс переходит в терминальный, запущенный период, когда боль­ные страдают от мучительных болей, нарушения речи и глотания. Затруднено открывание рта. Из изъязвленной опухоли может быть кровотечение. В связи с затруднением глотания и болями наруша­ется питание больных, развивается истощение. В этот период часто возникает пневмония. Пневмония или кровотечение на фоне разви­вающегося истощения чаще всего бывают причиной смерти больных.

Рак слизистой оболочки полости рта отличается агрессивностью. Не только в местном распространении, но и по метастазированию. более злокачественно протекают опухоли задних отделов полости, что связано с более ранним метастазированием их в глубокие лимфатические узлы. Метастазирование в подчелюстные и глубокие шейные лимфоузлы характерно  для всех локализаций рака слизистой оболочки полости. При этом имеются и некоторые особенности. Так, для опухолей передних и средних отделов языка первым регионарным барьером есть лимфатические узлы подчелюстной области, а для корня языка — глубокие (верхние и средние) лимфатические узлы. Наиболее раннее метастазирование наблюдается при раке языка и дна полости рта. Частота метастазов вариабельна, составляя от 40 до 76 и даже 86%. Нередко наблюдаются двусторонние метастазы или метастазы на стороне, противоположной первичной опухоли.

Диагностика рака слизистой оболочки полости рта

Правильный диагноз рака слизистой оболочки полости рта ставится на основании осмотра, пальпаторного обсле­дования опухоли и зон регионарного метастазирования. При осмот­ре полости рта следует прибегать к инструментальному ис­следованию с помощью зеркал и шпателя, что позволяет выявить опухоль в трудно доступных для обычного осмотра отделах (корень языка, щечно-десневой карман). При изъязвленных формах можно провести цитологическое исследование, для чего с поверхности опухоли берут отпечаток (или мазок). В каждом случае диагноз следует подтвердить морфологическими данными. Ес­ли цитологическое исследование дает отрицательный ответ или не может быть осуществлено, следует прибегнуть к биопсии. Ее це­лесообразно производить после 2—3 сеансов облучения (дистанци­онная гамма-терапия) конхотомом или электропетлей (скальпелем) из края опухоли с коагуляцией раневой поверхности. При неизъязвленных (инфильтративных) формах показана пункция опухоли с цитологическим исследованием. Однако только положительные дан­ные могут служить подтверждением диагноза. При отрицательном ответе цитологического исследования следует и при этих формах прибегать к биопсии. В случае небольшой (до 1 см) неизъязвленной опухоли целесообразно ее полное иссечение; при значительном инфильтрате показано иссечение кусочка в виде дольки лимона и наложение 2—3 кетгутовых швов.

Правильный диагноз рака слизистой оболочки полости рта ставится на основании приведенной выше клинической картины, однако она несколько отличается при различ­ных локализациях рака, что требует отдельного описания, особенно при дифференциальной диагностике.

Рак языка это наиболее часто встречающаяся форма рака слизистых оболочек полости рта. Эта опухоль описана в отдельной статье.

Рак слизистой оболочки альвеолярного отрост­ка челюсти. Эту форму рака также следует дифференциро­вать от вторичного прорастания опухоли, исходящей из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи или из первичной опухоли нижней челюсти. Для этой локализации первичного рака клинически в на­чальном периоде заболевания характерно разрыхление десен, появ­ление сосочковых разрастаний или язвы. В дальнейшем происходит расшатывание зубов, выпадение их с заполнением лунки опухоле­вой тканью. В других случаях возможно только утолщение альвео­лярного отростка с сохраненной и на вид не измененной слизистой оболочкой. Для этой локализации рака особенно важно прибегать к биопсии.

Рак мягкого неба описан в отдельной статье.

Лечение рака слизистой оболочки полости рта

Его следует строго индивидуализировать в первую очередь в зависимости от локализации опухоли, распространения процесса (стадии), гистологической формы и общего состояния больного. Во всех случаях лечению следует предпослать санацию полости рта — удаление кариозных зубов, зубного камня, металлических коронок.

При лечении рака языка наилучшие результаты в настоящее время дает комбинированный метод, включающий: 1) предопераци­онную лучевую терапию очага первичной опухоли (первый этап ле­чения); 2) радикальное электрохирургическое иссечение первичной опухоли (второй этап лечения); 3) широкое хирургическое иссече­ние в едином блоке регионарных лимфоузлов — подчелюст­ных, подбородочных и шейных (третий этап лечения).

По стихании реактивных явлений после облучения (через 3—4 не­дели) проводится второй этап лечения — половинная электроэксцизия пораженной части языка. Операция может быть выполнена под местной проводниковой анестезией 2% раствором новокаина, но предпочтение отдается интубационному наркозу. Техника этой опе­рации сводится к максимальному выведению языка из полости рта за шелковые нити, прошитые через передние отделы обеих полови­нок языка. Для лучшего выведения языка из полости рта можно надсечь уздечку. На удаляемую половину у корня накладывают во всю толщу языка в поперечном направлении кетгутовый шов (с це­лью лучшего гемостаза). При необходимости иссечения небной дуж­ки ее также прошивают кетгутом дважды и рассекают между шва­ми. Это обеспечивает и лучшую мобилизацию языка. Далее электропунктурой намечают границы иссекаемых тканей и, начиная от кончика, рассекают язык по средней линии. На остающуюся часть языка накладывают кетгутовые швы, формируя сначала подвиж­ную часть, а затем сшивая остающуюся часть языка со слизистой оболочкой дна полости рта на стороне удаления. Отступя кпереди на 0,5—1 см от петлевого шва у корня, удаляемую половину языка пересекают в поперечном направлении и края раны сшивают.

Лишь при очень ограниченных, поверхностных опухолях (I ста­дия) переднего отдела языка можно достичь успеха, применяя только сочетанную лучевую терапию (дистанционную гамма-тера­пию и близкофокусную рентгенотерапию), либо электроэксцизию с одновременным введением радиоактивных игл или нитей в ложе и по границе зоны эксцизии.

Третий этап лечения рака слизистой оболочки рака полости рта включает оперативное удаление регионар­ных лимфатических узлов. Операция производится через 2—3 недели.

Лечение рака дна полости рта в принципе такое же, как раке языка. Но, учитывая анатомические особенности, при лече­нии первичной опухоли часто приходится ограничиваться сочетанным лучевым методом (дистанционная гамма-терапия с одновременной внутриротовой близкофокусной рентгенотерапией, а при остатках опухоли — внедрение радиоактивных игл или нейлоновых нитей), у некоторых больных может быть применен комбинированный метод, когда вторым этапом осуществляется электроэксцизия опухоли с резекцией прилежащей части языка, альвеолярного отростка или даже фрагмента нижней челюсти. При излеченности первичной опухоли показано обязательное двустороннее удаление лимфатических узлов шеи (операция Крайля или фасциально-футлярное иссечение).

При раке альвеолярных отростков проводится комбинированное лечение. После дистанционной гамма-терапии в сочетании с близкофокусной рентгенотерапией осу­ществляется электрохирургическая резекция альвеолярных отростков верхней или нижней челюсти или твердого неба. При этом иссечение должно производиться на расстоянии не менее чем 3 см от края опу­холи. Нередко вскрывают полость носа и верхнечелюстной пазухи. Дефекты в твердом небе закрывают обтурирующими протезами.

Прогноз при раке слизистой оболочки полости рта у больных, не подвергающихся лечению, прогноз абсолютно неблагоприятен. Продолжительность жизни от появления первых симптомов до смер­ти может колебаться от нескольких месяцев до 3—5 лет. При лечении прогноз зависит от формы опухоли (более благоприятен при экзо­фитных, папиллярных), стадии процесса, локализации (худший при раке задних отделов корня языка) и вида терапии. Наилучшие ре­зультаты наблюдаются при комбинированном методе. По сводным данным, стойкое излечение при раке языка (наиболее частой форме) достигается у 30—35% больных. При раке первой стадии с локализацией опухоли в передних отделах языка излечение достигается в 70—73%, при II стадии — в 50—55% случаев.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
11 Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"