Рак прямой кишки после операции может протекать с осложнениями или без.
Рак прямой кишки после операции – гладкое течение
Глубокие тампоны без особых показаний не извлекают в течение 7—9 дней. По мере промокания повязку меняют до тампонов. Если рана не была инфицирована при операции, к этому времени она покрывается хорошими грануляциями и в дальнейшем заживает без осложнений. По удалении первых тампонов из крестцового углубления при отсутствии на них гноя лучше не вводить новые, чтобы не получить вторичной инфекции. 5 дней больным внутримышечно вводят пенициллин. До снятия швов едят жидкую пищу, по 5 капель трижды в день настойки опия в целях задержания стула. После снятия швов до удаления тампонов дают слабительное. При хорошем течении раневого процесса больных не задерживают долго в постели; по мере нарастания сил они начинают ходить, что благоприятно действует на их состояние.
Рак прямой кишки после операции, отягощенный осложнениями
Одним из осложнений после операции есть кровотечение, иногда опасное для жизни. При наличии инфильтратов вследствие поражения лимфатических узлов в районе ветвления подчревных сосудов может возникнуть венозное кровотечение, трудно останавливаемое.
Опасность после операции при раке прямой кишки представляет шок: больные часто умирают. Температура бывает невысокой, но пульс всегда частый, едва ощутимый. Ряд онкологов полагает, что в основе реакции лежит инфекция, которая не успевает еще проявиться внешними признаками, и больные погибают от интоксикации. Для лечения, помимо сердечных средств, следует переливать значительное, количество крови (до 1000 мл).
Самая частая опасность при раке прямой кишки после операции — инфекция ран (септические перитониты, тазовые ретроперитонеальные флегмоны и сепсис), поэтому во время операции необходимо особенно соблюдать асептику и принимать все меры против попадания кишечного содержимого в рану. Раньше большинство больных умирало после операции от инфекции (у Кохера в 75% из умерших, у Хохенега — 64,7%, у Черни — 60,7%).
Особенностью этих нагноительных процессов после операции служило присутствие газа, вырабатываемого кишечной палочкой, часто совместно с другими микробами, причем ткани легко подвергались некрозу, раны плохо гранулировали, развившиеся грануляции распадались, газ распространялся по подкожной и подбрюшинной клетчатке на том или другом протяжении.
В настоящее время после операции при раке прямой кишки подобные флегмоны наблюдаются редко. При развитии их необходимо широко раскрыть рану и рыхло выполнить ее марлевыми тампонами с пенициллином или с мазью, проводить антибиотикотерапию.
При операции по комбинированному брюшно-промежностному методу, нагноительные процессы в ранах и брюшной полости встречаются редко. Однако при комбинированной резекции прямой кишки, когда центральный конец ее низводится на промежность и проводится через сохраненный замыкающий аппарат заднего прохода, возможно омертвение конца кишки. Тогда содержимое кишки будет изливаться в полость таза, и не только утрачивается перспектива на сохранение функции замыкающего аппарата, но и создается угроза развития тазовой флегмоны и сепсиса. Низводимая кишка должна хорошо питаться и достигать заднего прохода, без натяжения, в противном случае лучше отказаться от сохранения заднего прохода и закончить операцию ампутацией с наложением противоестественного заднего прохода.
Наблюдалось при раке прямой кишки после операции и омертвение краев кожной раны, причиной чего, возможно, являются трофические нарушения вследствие повреждения нервных корешков при резекции крестца или на почве тромбоза сосудов. У подобных же больных наблюдалось развитие пролежней, могущих повести к смерти. Во избежание такого осложнения больных после операции следует держать на том и другом боку, часто менять положение, подкладывать воздушные подушки. Изредка наблюдается спазм на месте швов на серозной оболочке и паралич верхнего отдела тонкой кишки. Такие спазмы могут произойти от раздражения кишки наложенными на брюшину йодированными кетгутовыми швами, возможно, оставшимися аскаридами, которые часто вызывают спастическую непроходимость, травматизация при вправлении кишечных петель также может повести к параличу.
Нередко при раке прямой кишки после операции наблюдаются осложнения со стороны мочевых путей. При ранении мочевого пузыря или канала следует зашить раневое отверстие и ввести катетер. Однако швы на мочевом пузыре иногда не держат, и моча начинает просачиваться в рану, развиваются циститы и восходящие пиелонефриты.
При раке прямой кишки после операции часто бывает задержка мочи, причем больные часто не жалуются на нее. Искусственно выводить мочу надо не раньше 10 часов после операции; делать это надо не меньше З раз в сутки, так как иначе мочевой пузырь растягивается, теряет способность сокращаться. Моча в нем разлагается и легко инфицируется, особенно при несоблюдении асептики в момент ее выведения. Каждому врачу надо усвоить, что при выпускании мочи следует соблюдать асептику, так как при нарушении ее последует цистит и пиелонефрит. Один больной, наблюдаемый В. Р. Брайцевым, погиб от восходящего пиелонефрита при безукоризненном заживлении крестцовой раны. При цистите необходимо ежедневно промывать мочевой пузырь теплым физиологическим раствором, вводить в него раствор пенициллина или наложить надлонный свищ с отводным дренажем и вводить внутримышечно пенициллин.
При задержке мочи после экстирпации кишки дело идет, по-видимому о рефлекторных влияниях со стороны промежностной раны, так как мочевой пузырь и прямая кишка, связаны общим центром иннервации.
Задержка мочи при правильной катетеризации проходит быстро, но иногда нормальное мочеиспускание восстанавливается через месяц и больше. Иногда наблюдается сужение заднепроходного отверстия вследствие рубцовых изменений. Лечат бужированием, либо рубцы иссекают и восстанавливают правильное соединение кишки с краем кожного разреза.
Когда после ампутации прямой кишки ее вшивают в рану на промежности или в районе крестца, обычно наступает полное недержание кала. У некоторых больных при помощи диеты, применения опия, слабительных, клизм достигается значительное улучшение их состояния; иногда помогает применение обтураторов, пелотов и других приспособлений.
Если после ампутации верхний конец прямой кишки низводят на промежность без сохранения замыкающего аппарата, может наступить выпадение кишки. Оно является следствием разрыхления тазового дна, нарушения естественных связей, и отсутствия жомов и зияния вновь образованного заднего прохода. Выпадению кишки благоприятствует напряжение брюшного пресса. Применение обтуратора иногда уменьшает страдание, но устранить выпадение можно только путем соответствующих операций. После заживления раны выпадение кишки, как правило, не происходит, причем слизистая оболочка прочно срастается с мышечной.
Таковы главнейшие ближайшие и более отдаленные осложнения рака прямой кишки после операции, но этим, понятно, не исчерпывается вся патология после этого сложного хирургического вмешательства.