Рак поджелудочной железы — тяжелое страдание. Опасность рака этой локализации заключается в том, что он ранее других злокачественных новообразований метастазирует в соседние органы, приводя впервые месяцы заболевания к смерти.
Рак поджелудочной железы встречается от 1 до 7% случаев по отношению к числу злокачественных новообразований всех других локализаций. Большинство случаев приходится на возраст 50—70 лет. Более редко данное заболевание встречается у лиц молодого возраста (13—25 лет) и у лиц старше 80 лет.
Причины рака поджелудочной железы
Этиология рака поджелудочной железы в настоящее время неясна. Многие авторы придают большое значение нарушениям питания и хроническим воспалительным процессам (например, кальцинирующий панкреатит) и особенно алкоголизму. Алкоголь, при систематическом его употреблении в клетках железы вызывает развитие фиброзных изменений, способствующих развитию рака. Большое значение имеют и предраковые заболевания (кисты, аденомы, хронические панкреатиты).
Классификация
По микроскопической картине рак поджелудочной железы бывает нескольких видов. Наиболее частым является цилиндроклеточная аденокарцинома, развивающаяся из эпителия выводных протоков железы и локализующаяся чаще всего в головке железы. Такие опухоли на разрезе белесоватого цвета, при пальпации имеют плотную, бугристую поверхность.
Реже встречается медуллярный рак, имеющий мясистый вид и мягкую консистенцию, развивается он из эпителия ацинозной части железы и гистологически состоит из пирамидальных клеток.
Третий вид опухоли — цистаденокарцинома. Опухоль развивается в самых различных отделах железы и имеет в своем составе различные клетки.
Метастазирование рака поджелудочной железы происходит очень рано и совершается различными путями. Различает такие пути метастазирования:
- непосредственное распространение по железе и в соседние органы (на общий желчный проток, желудок, двенадцатиперстную кишку, кишечник, печень);
- гематогенное метастазирование по системе воротной вены;
- по периневральным пространствам;
- по лимфатическим путям с поражением перипанкреатических, периаортальных и парааортальных, мезентериальных, околожелудочных узлов. Очень часто возникают метастазы в легких, паховых и шейных лимфатических узлах. При раковом поражении брюшины одним из наиболее ранних симптомов является накопление асцита.
Чаще и наиболее рано метастазирует рак тела и хвоста железы. Метастазирование сопровождается истощением. При раке головки ПЖЗ всегда бывает желтуха, протекающая по типу механической, в результате прорастания опухоли в желчные пути.
Симптомы рака поджелудочной железы
При рассмотрении клиники рака поджелудочной железы необходимо придерживаться определенной последовательности. Наиболее удобным в этом отношении методом является рассмотрение клинического течения опухоли, в зависимости от локализации ее в железе.
Рак может иметь самую различную локализацию — диффузно поражать всю железу, головку, тело или же хвост. Чаще все же поражается головка ПЖЗ (в 50—75% случаев), значительно реже — тело и хвост железы. У одних больных опухоль располагается поверхностно, у других — глубоко и часто поражает весь орган. Размеры опухоли различные: от небольшого узла до головки новорожденного, в зависимости от локализации опухоли. Опухоли головки поджелудочной железы никогда не бывают большими. Большие размеры опухоли бывают при раке тела и хвоста.
Первыми симптомами рака поджелудочной являются диспептические явления (тошнота, рвота, отсутствие аппетита), боли, слабость и быстро развивающаяся кахексия.
Боли постоянные, ноющие, отдающие под лопатку появляются в самом начале заболевания и локализуются в подложечной области. Иногда внезапно появляется болезненность в правом подреберье, симулирующая приступ желчно-каменной болезни.
Желтуха появляется через несколько месяцев (3—4) после болей и протекает по типу механической (увеличение желчного пузыря, симптом Курвуазье, нарушение углеводного обмена, питания). Желтуха возникает раньше при росте опухоли из эпителия конечной части выводных протоков поджелудочной железы, когда быстро сдавливается общий желчный проток.
Исхудание — симптом, всегда сопровождающий рак головки поджелудочной железы. Наступает очень быстро в результате нарушения пищеварительной функции, а также вследствие интоксикации.
Иногда наблюдается кровотечение при прорастании опухолью стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с последующим изъязвлением. Такие явления бывают очень редко при запущенных процессах.
Рак тела и хвоста поджелудочной железы встречается гораздо реже опухолей головки. Больные обращаются к врачу с жалобами на боли в подложечной области, левой половине живота. В дальнейшем боли принимают характер опоясывающих, возникают внезапно и носят острый характер. Боли усиливаются в лежачем положении (на спине), так как опухоль давит на солнечное сплетение. Иногда они возникают в позвоночнике, симулируя радикулит, а также в животе, напоминая по своему развитию кишечную непроходимость. Но чаще всего отмечаются боли в подложечной области и левом подреберье.
Исхудание при раке тела и хвоста железы выражено особенно резко. В первые месяцы заболевания больные теряют в весе до 10 — 20 кг. Это объясняется в первую очередь нарушением процессов пищеварения (недостаточность функции железы), а также постепенно нарастающей интоксикацией.
Диспептические явления бывают выражены в виде тошноты, рвоты, отсутствия аппетита, особенно в период распада опухоли.
Опухоль тела и хвоста определяется чаще всего пальпаторно, ввиду больших размеров. Желтуха при раке тела и хвоста железы бывает очень редко и то лишь при прорастании опухоли в соседние органы, при этом развивается клиническая картина, характерная для поражения данного органа злокачественной опухолью.
Очень редко встречаются злокачественные опухоли островков Лангерганса (аденокарциномы). Клиническая картина, характерная для данной локализации рака: на первый план выступают явления гиперинсулинемии, выражающиеся в общей резкой слабости, ощущении постоянного голода, дрожи, потливости, бледности кожных покровов и слизистых, обморочном состоянии. В тяжелых случаях бывает бред, коллапс и потеря сознания.
Диагностика
Диагностика рака поджелудочной железы представляет даже для опытных врачей-онкологов значительные трудности. Правильный диагноз рака головки поджелудочной железы в начальных стадиях устанавливается лишь у 25—30% больных, при появлении желтухи процент первичной правильной диагностики увеличивается до 60—70%, а рак головки ПЖЗ правильно установлен был у 65% больных. Основными симптомами рака головки ПЖЗ являются:
- боли вверху живота;
- исхудание;
- механическая желтуха, сопровождающаяся, как правило, увеличением печени и желчного пузыря;
- диспептические явления;
- поносы, запоры.
Дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы проводится с злокачественными опухолями фатерова соска, при которых доминирующим признаком является наличие желтухи интермиттирующего типа и отсутствие болей. Желтуха протекает без появления болезненности — наиболее часто встречающегося дифференциально-диагностического признака рака фатерова соска. Рак желчных протоков хотя и встречается редко, но отличить его от опухоли головки железы очень трудно и удается только рентгенологическим методом. Отличить рак головки от длительно протекающего хронического панкреатита особенно затруднительно. Это бывает трудным даже во время операции. В таком случае показана биопсия.
Распознавание рака тела и хвоста железы гораздо труднее, чем диагностика рака головки железы. Одним из наиболее характерных признаков является резкая болезненность («морфийная боль»), сопровождающая рак тела и хвоста поджелудочной железы и не прекращающаяся даже после дачи наркотиков. Чаще боли локализуются в верхнем левом квадранте живота. Одновременно появляются диспептические явления и исхудание, симптомы нарушения углеводного обмена, аналогичные тем, которые бывают при развитии сахарного диабета. Большие размеры опухолей данной локализации облегчают диагностику в раннем периоде заболевания. Раннее и быстрое метастазирование в смежные с ПЖЗ органы и лимфатические узлы облегчает диагностику. Наличие множественных тромбозов и эмболий наблюдается лишь при раке тела и хвоста железы и является основным дифференциально-диагностическим признаком между раком головки, тела или хвоста ПЖЗ. Цитологическое исследование содержимого двенадцатиперстной кишки дает возможность обнаружить наличие опухолевых клеток.
Кратко остановимся на рентгенологической диагностике опухолей ПЖЗ, поскольку в последние годы в этой области наметился существенный прогресс.
Основными рентгенологическими методами в данном случае являются: ретроперитонеальная пневмография с последующим томографическим исследованием, а также сагиттальная томография и нанкреатография. С успехом применяется также холецистография (пероральная и внутривенная) и холангиохолецистография, позволяющие рентгенологическими методами быстро провести дифференциальную диагностику между раком поджелудочной железы и желчных путей.
Симптомами, указывающими на наличие рака головки ПЖЗ, являются: расширение двенадцатиперстной кишки со смещением дуоденальной дуги, деформация контуров двенадцатиперстной кишки и пилорической части желудка, дефект наполнения в нисходящем отделе кишки при прорастании опухоли в ее стенку. Дефект приобретает форму буквы «3», только с обратным ее изображением—«8» (симптом Форстберга). Иногда также бывает деформация двенадцатиперстной кишки.
При рентгенологической диагностике рака тела и хвоста ПЖЗ исследование обычно проводится со стороны желудка и кишечника (рентгеноскопия). В этих случаях также применяется пневмоперитонеум с последующим томографическим исследованием и спленопортография. Основными симптомами рака является симптом Кейса, при котором ограниченный дефект наполнения желудка определяется в горизонтальном положении больного («подушечный симптом»). Может быть также смещение книзу и сдавление flexura duodenojejunalis, приводящее к дуоденостазу. При проведении спленопортографии на рентгенограмме селезеночная вена не заполняется при наличии рака тела поджелудочной железы. Разработан метод спленопортографии с одновременным проведением ретропневмоперитонеума. Данный метод позволяет диагностировать не только рак тела и хвоста ПЖЗ, но и тромбозы воротной вены, образующиеся при раке данной локализации.
Лабораторные методы исследования сводятся к определению количества диастазы в моче (отмечается повышение ее количества), цитологическим методам исследований и биопсии.
Лечение рака поджелудочной железы
До настоящего времени, при наличии большого количества химиотерапевтических препаратов и различных методов лучевой терапии, единственно рациональным методом лечения рака поджелудочной железы является хирургический. Впервые паллиативная операция при раке поджелудочной произведена в России Н. Д. Монастырским в 1887 г. Она состояла в наложении соустья между желчным пузырем и тонкой кишкой {холецистоэнтеростомия). В настоящее время основными видами паллиативных операций являются наложение соустья между желчным пузырем и другими органами желудочно-кишечного тракта: холецистогастростомия, холецистоеюностомия, холецистодуоденостомия, холедохогастростомия.
Радикальные операции при раке заключаются в частичной или полной резекции поджелудочной железы. Впервые тотальное удаление поджелудочной в России произвел в 1913 г. П. И. Греков после чего больная жила 16 лет и умерла от пневмонии. Наиболее частой операцией является панкреато-дуоденальная резекция поджелудочной железы. Различными авторами установлено, что панкреато-дуоденальная резекция дает более благоприятные результаты при раке фатерова соска, чем при раке головки ПЖЗ. Одним из самых главных условий для успешного проведения радикальных операций при раке поджелудочной железы является наиболее ранняя его диагностика.
Перед операцией больные должны быть соответствующим образом подготовлены. Пища должна быть полноценной, содержать достаточное количество белков и углеводов, ограниченное количество жиров, достаточно витаминов С, В1, В12. Необходимо производить внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция или глюконата кальция, 10% раствора хлористого натрия, капельное введение 5% раствора глюкозы. Больные должны получать большие дозы (до 10 г в сутки) панкреатина. Во избежание дистрофии печени в послеоперационном периоде необходимо назначать липокаин по 0,1 г 3 раза в день. При наличии явлений сахарного диабета следует применять большие дозы инсулина.
Прогноз рака поджелудочной железы
Прогноз неблагоприятен. Срок жизни больных, даже подвергавшихся операции, исчисляется месяцами (6—8 месяцев). Смерть наступает в результате кахексии и метастазирования опухоли в другие органы.