Некоторые патологические процессы, развивающиеся в слизистой оболочке, с большим или меньшим основанием относятся к предраковым заболеваниям желудка.
Исходным состоянием для рака желудка является ряд заболеваний, длительное хроническое существование которых совсем не обязательно, однако все же может закончиться развитием рака. К предраковым заболеваниям желудка относятся хронические гастриты, полипы и язвы желудка.
Хронический гастрит — очень часто встречающееся у человека заболевание. На высокую частоту гастритов при раке желудка указывают многие авторы. Но есть и другие сведения. В последние годы высказывается мнение, что взаимосвязь гастрита и рака не может вчитаться доказанной. Так, по данным Стюарта и Гисса, у внешне здоровых людей, начиная со второго десятилетия жизни, уже могут наблюдаться гастритические изменения.
Считают реальным следующие три варианта взаимоотношений:
- случайное совпадение гастрита и рака;
- развитие гастрита, предшествующее возникновению рака
- последующее появление гастритических явлении в результате наличия опухоли.
Первые две возможности, конечно, наиболее вероятны. Наблюдения указывают на то, что гастритические изменения при раке выражены ярче, чем при его отсутствии, и проявляются в виде гиперплазии и атипических разрастаний желез, в их углублении в подслизистый слой с приближением к нему кишечных железистых трубок. Эти изменения могут пойти и в другую сторону — к атрофическому гастриту с истончением слизистой оболочки, уплощением и исчезновением ее складок и с потерей большей части желез. Существуют доводы в пользу того, что гипертрофический и атрофический гастриты являются часто звеньями одной и той же цепи, но отдалены друг от друга во времени. Так, гиперпластический гастрит с повышенной кислотностью в дальнейшем может перейти в атрофический с гипохлоргидрией и ахлоргидрией.
Ахлоргидрия — очень распространена, наблюдается у 25— 30% людей и даже у 50% лиц старше 50 лет. У больных раком желудка она наблюдается более чем в 70% случаев. Иногда вслед за ахлоргидрией у больных с хроническим гастритом возникает пернициозная анемия, с которой иногда сочетается рак желудка. Течение этого процесса очень медленное (нередко 8— 15 лет). 1—1,5% всех раков желудка развивается на фоне пернициозной анемии.
Гиперпластический гастрит вызвал в эксперименте у обезьян Лашбо после длительного содержания их в атмосфере паров смазочного автомобильного масла. Через 3 месяца у этих обезьян развивались, наряду с воспалительной инфильтрацией и аденомами подслизистого слоя, усиленная пролиферация эпителиальных элементов слизистой оболочки с образованием на утолщенных складках полипоидных разрастаний с проникновением железистых трубок сквозь tunica muscularis mucosae и возникновением глубоко расположенных эпителиальных кист. Сходные изменения слизистой оболочки наблюдали в экспериментах с крысами при кормлении их перегретыми жирами и холестерином, облученным ультрафиолетовыми лучами.
Однако не все авторы описываемые изменения в слизистой оболочке желудка трактуют как гастрит, некоторые квалифицируют их как структурную перестройку железистого аппарата желудка, являющуюся результатом усиленной функциональной нагрузки, а не воспалительного процесса. Необходимо все же признать, что хроническое воспаление или усиленная функциональная нагрузка (а возможно, и то и другое) вызывают повышение пролиферативной активности железистого эпителия, а там, где возникают точки избыточной пролиферации, создаются условия для развития новообразований. С этих позиций хронический гастрит надо считать предраковым заболеванием желудка.
Шиндлер сообщает, что больные гиперпластической, атрофической и атрофически-инфильтративной формами гастрита в три раза чаще болеют раком желудка, чем здоровые люди того же возраста. Отсюда возникает вывод о необходимости диспансеризации больных хроническими гастритами, особенно при наличии сочетания с ахилией и пернициозной анемией.
Доброкачественные опухоли — полипы — также относятся к предраковым заболеваниям желудка. Роль полипоза в возникновении рака желудка установлена не только клиницистами, но и патологоанатомами. Мнения авторов по этому вопросу разноречивы лишь в определении частоты перехода одного состояния в другое. Частота злокачественного превращения полипов в рак желудка равна 30—50%.
При множественных полипах вероятность малигнизации повышается. Возможно возникновение множественных раков из нескольких полипов.
Ясно выраженной симптоматики доброкачественные опухоли не дают. В одних случаях они протекают совершенно бессимптомно, в других же, наоборот, могут вызвать бурные клинические симптомы с явлениями непроходимости, зависящими от полной закупорки привратника со всеми признаками стеноза (например, полипы пилорического отдела желудка, располагающиеся на длинной ножке). Полипоз тела желудка и кардии может вызвать картину гастрита с анемией и исхуданием.
Часто при исследовании больных никаких изменений уловить не удается, несмотря на определяющуюся рентгеноскопически опухоль. Больше того, вследствие мягкой консистенции многие полипы не прощупываются даже на операционном столе через обнаженную стенку желудка. Поэтому в таких случаях рекомендуется гастротомия. Поэтому рентгеноскопическому методу в диагностике доброкачественных опухолей и полипов придается исключительное значение.
Ранний диагноз рака желудка возможен лишь тогда, когда все больные, страдающие хотя бы незначительными диспептическими явлениями, а также всякого рода гастритами, полипами, язвами и другими предраковыми заболеваниями желудка, будут диспансеризованы и подвергнуты рентгенологическому и лабораторному исследованию.
Возраст больного непоказателен при суждении о возможности злокачественного превращения доброкачественной опухоли: она в большом проценте случаев малигнизируется как у молодых, так и у пожилых субъектов.
Диагностировать начальную фазу канцеризации доброкачественной опухоли чрезвычайно трудно, а подчас и невозможно. Поэтому нужно считать полипы и полипозные гастриты потенциально злокачественными и предпринимать радикальную операцию — частичную резекцию желудка.
При изучении предраковых заболеваний желудка (клинические и секционные данные) с целью уточнения процесса, предшествующего возникновению рака ряд авторов обнаружили сравнительно невысокий процент (от 1,5 до 5,2%) развития злокачественных опухолей из полипов. Следует думать, что этот процент в действительности выше, так как при развившемся раке желудка нельзя с точностью выяснить предшествовавший образованию опухоли процесс в желудке. Полипы желудка могут быть чисто аденоматозного строения без воспалительных явлений.
Течение полипоза длительное, клиническая симптоматика мало выражена. Угроза малигнизации полипов выдвигает перед онкологом задачу их удаления. Большинство исследователей придерживаются мнения о необходимости резекции 3/4 желудка, другие считают возможным ограничиться их удалением с небольшим участком слизистой оболочки у основания полипа.
При выраженном полипозе, особенно при множественном, показана резекция желудка, а при одиночных, небольших полипах — диспансеризация с рентгенолоогическим исследованием не реже 2 — 3 раз в год. Язвенная болезнь также требует к себе внимания как предраковое заболевание желудка. По данным различных авторов, частота малигнизации язв различна и колеблется от 3 — 5 до 9%.
Критерием для доказательства происхождения рака желудка из язвы служат патоморфологические особенности опухоли (малигнизация в одном, чаще дистальном крае язвы, большой диаметр язвы — до 2—2,5 см). Следует подчеркнуть, что язва двенадцатиперстной кишки почти никогда не бывает предраковым заболеванием желудка, об этом свидетельствуют многочисленные наблюдения.
Клинические симптомы малигнизации язвы не особенно ярки. Все же некоторые изменения в течении язвенного процесса наблюдаются. Язвенные больные подлежат диспансеризации и подвергаются рентгенологическому исследованию 2—3 раза в год, при подозрении необходимо хирургическое вмешательство. Рентгенологически язва желудка характеризуется наличием ниши, иногда с воспалительным валом.
Учитывая большую распространенность рака желудка, вряд ли имеются основания говорить о сколько-нибудь значительной роли наследственного предрасположения желудка к опухолевому росту. Однако следует полагать, что в результате длительного пребывания в однородных условиях внешней среды многократные однотипные воздействия на слизистую оболочку в течение ряда поколений могут способствовать развитию приобретенной готовности к пролиферативным процессам и к злокачественному росту. При этом сказывается влияние других экзогенных и эндогенных факторов. Исключение последних или изменение условий, способствующих развитию склонности эпителия к пролиферации, может оказаться достаточным, чтобы злокачественный рост не наступил.