медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Предоперационная химиотерапия

Рациональность предоперационной химиотерапии заключается в улучшении операбельности за счет уменьшения размеров опухоли и снижения стадии, а также в уничтожении скрытых метастазов как можно раньше, таким образом пытаются уменьшить частоту поздних метастазов.

Рассмотрим применение предоперационной химиотерапии на примере рака пищевода и рака желудка. Дополнительное преимущество: у некоторых пациентов возможно улучшение глотания, что приводит к увеличению массы тела и улучшению состояния питания перед операцией. Однако больные, не отвечающие на химиотерапию, будут иметь задержку хирургического лечения и возможные побочные эффекты химиотерапии. Предоперационная химиотерапия при плоскоклеточной карциноме и аденокарциноме достигает хорошей частоты клинического ответа: в пределах от 47  до 61% .

В ранних исследованиях (преимущественно плоскоклеточной карциномы) применяли сочетания цисплатина, виндесина и блеомицина. Позже в важных рандомизированных исследованиях применяли комбинации цисплатина и фторурацила для предоперационной химиотерапии. Новые противорвотные препараты – антагонисты 5-HT3рецепторов серотонина – позволяют применять цисплатин с существенным снижением его токсичности. Продленная внутривенная инфузия фторурацила в сочетании с цисплатином и эпирубицином (режим ECF) вызывает увеличение частоты ответа в нерандомизированных исследованиях. Комбинация цисплатин/фторурацил кажется активнее как при плоскоклеточной карциноме, так и при аденокарциноме.

Рандомизированные исследования предоперационной химиотерапии

В литературе описано три старых рандомизированных исследования. Рот и соавт.  сообщили о результатах лечения цисплатином, виндесмином и блеомицином 39 больных.

Отсутствовали преимущества по выживаемости между двумя группами, но больные, отвечавшие на терапию, имели более длительную среднюю выживаемость (более 20 мес в сравнении с общим показателем 9 мес и 6,2 мес у больных, не отвечавших на терапию). Шлаг  рандомизировал 75 больных для терапии цисплатином и фторурацилом. Исследование было рано прекращено из-за увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности в группе больных, получавших химиотерапию. Нигаард и соавт.  показали отсутствие преимуществ по выживаемости к 3 годам. Эти исследования были малочисленными и способны надежно продемонстрировать только существенные различия в исходе. Метаанализ не показал преимуществ по выживаемости для предоперационной химиотерапии.

Однако теперь стали доступны результаты трех крупных исследований, указывающих, что предоперационная химиотерапия играет роль. В рандомизированном исследовании, проведенном роттердамской группой исследования опухолей пищевода , 160 больных с плоскоклеточной карциномой были рандомизированы для получения двух курсов цисплатина и этопозида или только хирургического лечения (трансхиатальная резекция). Больных, продемонстрировавших хороший клинический ответ (69/74), затем направляли на два дополнительных курса. Данные 148 пациентов были проанализированы, среднее время наблюдения составило 15 мес. Отмечено существенное различие (p=0,002) в средней выживаемости между группами предоперационная химиотерапия + хирургия и только хирургия (18,5 мес в сравнении с 11 мес). Был сделан вывод, что неоадъювантная химиотерапия улучшает выживаемость.

В американском межгрупповом исследовании (American Intergroup Trial – INT 0113)  были получены данные 440 рандомизированных больных со средним временем наблюдения 46,5 мес. При гистологическом исследовании преобладала аденокарцинома (54%). Предоперационную химиотерапию назначали в виде трех предоперационных курсов (цисплатин и 5-дневная инфузия фторурацила), а стабильные больные или пациенты с клиническим ответом получали 2 курса в послеоперационном периоде. В целом 83% больных получили два усеченных предоперационных цикла химиотерапии. Однако только 32% пациентов получили оба послеоперационных цикла химиотерапии. Не было отличий в связанной с лечением летальности между двумя группами. При анализе по группам не было различий в средней выживаемости (16,1 мес ХТ+Х в сравнении с 14,9 мес Х) и 1-, 2- и 3-летней выживаемости (23% ХТ+Х в сравнении с 26% Х). Неутешительным было отсутствие различий в характере распространения метастазов между двумя группами. Однако отмечена существенно более высокая частота R1-резекций в группе только хирургического лечения.

Исследование ОЕО2 Совета по медицинским исследованиям – наиболее крупное и, вероятно, наиболее влиятельное в этой области. В общем 802 больных были рандомизированы для получения 2 курсов цисплатина и 4-дневной инфузии фторурацила с последующей операцией (ЦХ) через 3-5 нед или для немедленного только хирургического лечения (Х).

Большинство больных (66%) при гистологическом исследовании имели аденокарциному. Обе группы проанализированы и уравновешены по стадии опухоли, которая была сравнительно плохой при оценке с помощью современных стандартов, а могла быть незначительной, по данным рентгенографии грудной клетки и УЗИ брюшной полости. Большинство больных в группе ЦХ получили оба цикла химиотерапии (90%), а оставшиеся 6% – только один. Общая частота операций была одинакова в обеих группах (94%), но отсутствовали существенные различия по частоте микроскопически полных резекций (60% ЦХ в сравнении с 53% Х; p <0,0001). Получены хорошие данные в пользу уменьшения стадии опухоли за счет уменьшения размера первичной опухоли и распространенности поражения лимфатических узлов. Послеоперационная летальность была одинакова в обеих группах, составив 10%.

Общая выживаемость существенно улучшилась при предоперационной химиотерапии (p=0,004; отношение опасности 0,79; ДИ 0,67-0,93), с ожидаемым снижением риска смертельного исхода 21% и 2-летней выживаемостью 43% при ЦХ в сравнении с 34% при Х. При гистологическом исследовании не было получено данных, что эффект химиотерапии изменяется. Различия в результатах между американским и европейским исследованиями сложно объяснить. Низкая частота операций, составившая 80% при предоперационной химиотерапии в межгрупповом исследовании, может отражать большую претенциозность и удлинение времени химиотерапии перед операцией, приводящее к большей токсичности. В исследовании Совета по медицинским исследованиям не было реальных различий в частоте летальности от рака, лишь гипотеза, что важной детерминантой выживаемости бывает достижение потенциально излечивающей R0-резекции, усиливаемой местным эффектом уменьшения стадии с помощью химиотерапии. Любые факторы, исключающие такую резекцию, возникающие из-за химиотерапии (например, токсичность или откладывание хирургического вмешательства у больных, не отвечающих на химиотерапию), могут дезавуировать любые преимущества у пациентов, отвечающих на такую терапию. В обновленном кохрейновском обзоре 11 рандомизированных исследований, включающем 2051 пациента, подведены итоги: отмечено 21% увеличение выживаемости к 3-му году наблюдения при химиотерапии, но статистической значимости не было к 5 годам. Увеличенная токсичность и летальность из-за предоперационной химиотерапии была доказана, а частота полного ответа при патологическом исследовании (ПОп) была неутешительно мала, составив 3%. Тем не менее предоперационная химиотерапия адаптирована как стандарт лечения в Великобритании, хотя химиолучевую терапию более широко применяют в США. Следующее исследование MRC/NCRI в Великобритании (OEO5) будет сравнивать OEO5 химиотерапию с четырьмя циклами ECX (эпирубицин, цисплатин, капецитабин; см. исследование REAL2 в статье «Паллиативная химиотерапия» ) только при аденокарциноме, но с ударением на высококачественную оценку стадии, хирургического лечения, химиотерапии и патологии.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"