медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Поверхностная меланома

поверхностная меланомаПоверхностная меланома (поверхностно распространяющаяся, ПРМ) была описана как злокачественная меланома (ЗМ) с боковой пограничной активностью (как меланома) и горизонтальным ростом. От других форм меланомы эта опухоль отличается тенденцией к поверхностному (горизонтальному) распространению.

Отмечается лучший прогноз при поверхностной меланоме по сравнению со всеми остальными формами: из 24 наблюдений поверхностно распространяющейся меланомы не было ни одного смертельного исхода при 15-летнем наблюдении. Из анамнеза обычно бывает известно, что большинство больных обнаруживали предсуществовавшие пигментные пятна, на фоне которых по истечении 3-9 лет после их возникновения развилась ЗМ (скорее всего, это были диспластические невусы).

Симптомы поверхностной меланомы

Макроскопически в большинстве наблюдений поверхностной меланомы – это четко очерченное плотное пятно, размером от 1 до 3 см по большему измерению и толщиной от 0,2 до 0,8 см, плоское, с незначительным возвышением над уровнем кожи, по поверхности выявляется зернистость, небольшая чешуйчатость с серебристым оттенком, иногда характерной почкообразной формы. Пальпаторно ПРМ имеет плотную консистенцию, в отличие от меланоза Дюбрейля и других доброкачественных пигментных меланоцитарных образований. Цвет поверхностной меланомы весьма специфичен и важен при дифференциальной диагностике с меланозом Дюбрейля и лентиго-меланомой. Пятно обычно состоит из комбинации тонов коричневого, черного, фиолетового и розового цветов. Очажки голубоватого и белесоватого цвета обычно соответствуют очагам самопроизвольной резорбции. Иногда на фоне пигментированной плоской опухоли обнаруживается быстро растущая экзофитная беспигментная бляшка с поверхностным изъязвлением, что демонстрирует поликлональное строение меланомы, при котором более агрессивные беспигментные клоны клеток меланомы выявляют выраженные признаки инфильтративного роста на фоне менее агрессивных пигментированных клонов опухолевых меланоцитов.

С течением времени наблюдается опухолевая прогрессия: приподнятое над уровнем кожи пятно видоизменяется, появляются развернутые классические признаки злокачественного роста, захватывающие обычно всю поверхность: бугристость, изъязвление, некроз по поверхности, кровоточивость, наличие сателлитов и метастазов в регионарные лимфоузлы.

Микроскопически в ПРМ выявляются признаки, характеризующие злокачественность опухолевого процесса и объясняющие плотную консистенцию опухоли: и эпидермис, и сосочковый слой дермы заполнены крупными атипичными меланоцитами, диффузный инфильтративный рост которых выявляется во всех слоях эпидермиса, опухолевые клетки обнаруживаются даже среди роговых чешуек.

Патогномоничными гистологическими признаками поверхностной меланомы являются педжетоидные меланоциты, истончение эпидермиса и наличие очагов произвольной резорбции. Педжетоидные меланоциты – это своеобразные клетки меланоцитарного генеза, чрезвычайно похожие на клетки Педжета при раке ареолы молочной железы (раке Педжета).

Генез этих клеток различен, но внешние признаки и характер расположения в эпидермисе идентичны. Педжетоидные меланоциты представляют собой крупные округлые атипичные клетки с центально расположенным округлым крупным гиперхромным ядром, с четко выявляемым одиночным ядрышком; цитоплазма определяется в виде равномерного ободка розовато-фиолетового цвета. Локализуются педжетоидные меланоциты в эпидермисе, диффузно распространяясь по всей толще истонченного эпидермального пласта. При беспигментных вариантах поверхностной меланомы необходимо проводить дифференциальную диагностику с экстрамаммарными формами болезни Педжета, дифференцируя клетки Педжета с педжетоидными меланоцитами при меланоме, окрашивая гистологические срезы на пигмент меланин. Эпидермис обычно равномерно истончен, акантотические тяжи не выявляются, хотя в некоторых наблюдениях по периферии ПРМ в акральных зонах эпидермис утолщается и формирует акантотические тяжи.

Пролиферация атипичных опухолевых меланоцитов в эпидермисе иногда проявляется полным замещением эпидермальных клеток (кератиноцитов). При ПРМ выявляется обычно I уровень инвазии по Кларку, то есть внутриэпидермальное распространение опухоли, но, демонстрируя опухолевую прогрессию, опухолевые меланоциты наряду с инфильтративным ростом к поверхностным отделам эпидермиса выявляют на отдельных участках тенденцию к погружному росту в дерму.

При этом происходит расщепление (стратификация) утолщенной базальной мембраны эпидермиса, разрывы ее, стирание четкой границы между эпидермисом и дермой. При описании гистологии препарата этот признак чрезвычайно важен, так как отражает начальный этап инвазивного роста опухоли в дерму – II уровень инвазии. Опухолевые меланоциты распространяются диффузно или групповыми скоплениями в субэпидермальных отделах дермы, при невоклеточном варианте клетки умеренно полиморфны, небольших размеров, округлые, с гиперхромными ядрами. Инвазивный рост поверхностной меланомы с самого начала сопровождается реактивным лимфоплазмоцитарным инфильтратом.

С признаками начальной инвазии дермы нарастают явления опухолевой прогрессии: рост ПРМ приобретает вертикальный характер, сравнительно быстро образуется опухолевый узел. Нарастает полиморфизм опухолевых клеток, появляются митозы, а также более мелкие клетки с гиперхромными ядрами и узким ободком голубоватой цитоплазмы, иногда почти «голые» ядра. При распространении инвазивного роста ПРМ до III, IV и V уровней инвазии гистологически уже трудно поставить диагноз поверхностной меланомы, за исключением тех случаев, когда по периферии узла опухоли можно видеть характерные патогномоничные для ПРМ структуры на протяжении примерно трех акантотических тяжей, которые расцениваются как фоновые структуры ПРМ.

Для ПРМ одним из характерных признаков являются очаги самопроизвольной резорбции (регрессии) атипичных опухолевых меланоцитов. Макроскопически признаки самопроизвольной резорбции проявляются в виде белесоватых уплощенных участков на фоне коричневатого бляшковидного пятна поверхностной меланомы.

Микроскопически в этих участках выявляется своеобразная картина с полным отсутствием клеток меланоцитарного ряда, то есть клеток, продуцирующих пигмент меланин, но с большим количеством этого пигмента, заключенного в меланофагах или свободно внеклеточно лежащего в виде небольших глыбок. Располагаются и меланофаги, и глыбки пигмента в субэпидермальных зонах эпидермиса, в соединительнотканной основе дермы среди выраженного в большей или меньшей степени лимфоплазмоцитарного инфильтрата. Эпидермис в этой зоне свободен от меланоцитов.

Наряду с ПРМ склонность к спонтанной регрессии отмечается во многих разновидностях опухолей меланоцитарного генеза – и злокачественных и, как можно предполагать, доброкачественных.

В наших наблюдениях выявлялись случаи с полной резорбцией пигментных невоидных пятен в старческом возрасте с образованием на их месте депигментированных участков кожи. Частичная самопроизвольная резорбция является характерной патогномоничной чертой Саттон-невуса, меланоза Дюбрейля.

Во всех клинических вариантах пигментных новообразований гистологические проявления и полной, и частичной самопроизвольной резорбции идентичны и не всегда зависят от возраста больных. Суть их сводится к появлению реактивной лимфоплазмоцитарной инфильтрации в дерме и клеток Лангерганса в эпидермисе – признаков, отражающих иммунные особенности организма и способствующих разрушению меланоцитов. Отмечается наличие меланофагов, поглощающих пигмент меланин, и полное исчезновение меланоцитов в зоне резорбции. Интересны факты, приведенные Epstein о появлении клеточного иммунитета к ЗМ у лиц с Саттон-невусом (у всех пациентов был повышен клеточный иммунитет при кожной реакции).

Выявление поверхностной меланомы в поздних фазах ее развития при дифференциальном диагнозе не представляет трудностей ни для клинициста, ни для гистолога благодаря ярким характерным признакам этого новообразования, но успех лечения и хороший прогноз обычно определяет своевременная ранняя диагностика новообразования.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"