Основная притягательность послеоперационной лучевой терапии заключается в том, что лечение может быть ограничено отдельными больными, имеющими высокий риск рецидива, особенно местного/ регионарного.
Эффективность послеоперационной лучевой терапии
В литературе описано четыре рандомизированных исследования послеоперационной лучевой терапии. Количество пациентов небольшое (в общем 843 адъювантных пациента), а три из четырех исследований включали только плоскоклеточную карциному. Тенире и соавт. показали отсутствие преимущества по выживаемости у 221 пациента. Отмечено маленькое улучшение по частоте неэффективности, но ценой существенных побочных эффектов. Преимущество было ограниченным в отношении больных без метастазов в лимфатических узлах. Фок и соавт. включили аденокарциному и плоскоклеточную карциному. В то время как были включены радикальные и паллиативные резекции, больных анализировали раздельно, они получали различные дозы лучевой терапии. Результаты показали существенную частоту осложнений (37%) и летальность, связанную с кровотечением из перемещенного в грудную клетку желудка. Следует отметить, что доза на процедуру была высокой (3,5 Гр), что может быть существенно. Зарегистрирована низкая частота внутригрудного рецидива, особенно связанного с трахеобронхиальным поражением.
Крупное рандомизированное исследование, проведенное в Китае, включало 495 больных с точно установленной стадией плоскоклеточной карциномы, их рандомизировали для проведения либо только хирургического лечения (Х), либо хирургического лечения и послеоперационной лучевой терапии (Х+Л). Несмотря на существенные проблемы в отношении этической стороны исследования (больные не знали, что участвуют в исследовании, и не давали соответствующего согласия), оно все-таки было опубликовано ввиду существенных результатов. Хирургическое вмешательство проводили согласно высокому стандарту, оно включало лимфаденэктомию. Лучевая терапия была широкопольной и захватывала с обеих сторон надключичные ямки, средостение и анастомоз в начальной дозе 40 Гр. Дополнительные 10 Гр назначали с помощью различных методов, позволяющих воздействовать максимальными дозами (50 Гр) на перемещенный желудок. В исследовании была сравнительно большая доля больных с ранней стадией IIA болезни в сравнении с жителями Великобритании. Анализ показал высокое значимое различие в 1-, 3- и 5-летней выживаемости при III стадии опухоли между группами Х и Х+Л (67,5; 23,3; 13,1% в сравнении с 75,5; 43,2; 35,1% соответственно). Характер рецидива различался между двумя группами с существенно меньшей частотой рецидивов в шейной области, надключичных ямках и средостении. В отличие от других исследований токсичность в отношении перемещенного желудка была минимальной.
Таким образом, существуют обоснованные данные о том, что послеоперационная лучевая терапия может быть показана при III стадии плоскоклеточной карциномы пищевода. Для внедрения результатов в практику Великобритании, где многим больным будут проводить предоперационную химиотерапию, потребуется шаг в сторону от чистой доказательной базы, но, вероятно, это обосновано из-за эффекта на рецидив. Для аденокарциномы меньше ясных обоснований вне контекста клинического исследования. Известный плохой прогноз для положительного циркулярного края резекции, но с низкой частотой поражения лимфатических узлов может иметься подходящая подгруппа пациентов для исследования.