Период после операции рака пищевода при его резекциях отличается рядом особенностей, свойственных каждой онкологической и торакальной операции, а также характерных для резекций пищевода.
Прежде всего само вскрытие грудной полости и нарушение скелета грудной стенки и диафрагмы ведет у этих больных к ограничению дыхательных экскурсий и уменьшению жизненной емкости легких (на 50%). Неизбежная травма средостения, блуждающих и симпатических нервов обусловливает сложные нарушения функции кровообращения и дыхания, а также функции желудка и кишечника с преобладанием паретических состояний.
Манипуляции в средостении, на плевре, вскрытие лимфатических щелей и сосудов, рассечение мелких артерий и вен грудной стенки, средостения способствуют скоплению в плевральной полости геморрагического экссудата, иногда в больших количествах. Длительное, иногда 4—5-часовое вмешательство при раке пищевода вызывает большую потерю жидкости и кровопотерю, что ведет к обезвоживанию и анемии. Все это вместе взятое, учитывая тяжесть основного заболевания и сопутствующие болезни у пожилых больных (коронаро-кардиосклероз, эмфизема легких, нарушение обмена), обусловливает нередко тяжелое течение периода после операции рака пищевода и неблагоприятные исходы.
Нормальный период после операции
После операции рака пищевода обычно отмечаются боли в груди, может наблюдаться частое, поверхностное дыхание, тахикардия, иногда аритмия. При нормальном течении, начиная со вторых суток, эти явления постепенно уменьшаются, и к 6—7-му дню состояние больного бывает вполне удовлетворительным. Из мероприятий, необходимых у каждого больного, перенесшего операцию на пищеводе, нужно выделить: назначение обезболивающих, сердечных средств и антибиотиков. Полезны дыхательная гимнастика, массаж нижних конечностей, круговые банки. У полных пожилых больных с высокими показателями протромбина рекомендуется назначение антикоагулянтов, начиная со вторых суток после операции.
Наиболее рациональным является многодневный послеоперационный наркоз. Послеоперационный наркоз является хорошим методом профилактики нарушений вентиляции, связанных с операционной травмой, так как устранение болевых ощущений увеличивает диапазон дыхательных экскурсий грудной клетки. Послеоперационный наркоз основан на применении смеси закиси азота с кислородом, причем концентрация кислорода в этой смеси не должна быть снижена более чем до 20% (менее, чем в атмосферном воздухе). Этот метод наркоза позволяет в течение нескольких минут подобрать больному индивидуальную дозировку закиси азота и при необходимости в такие же короткие сроки вывести больного из-под действия наркотика.
Длительное нахождение (до 4 суток) в условиях анальгезического наркоза, характеризующегося подавлением болевой чувствительности при сохраненном сознании (больной впадает в полудремотное состояние, из которого легко может быть выведен окликом), не оказывает токсического влияния на ткани и жизненно важные функции организма.
Больные в состоянии анальгезии, освобождаются от болевых и эмоциональных воздействий, наблюдающихся обычно после таких операций, причем длительное использование смеси закиси азота с физиологическими концентрациями кислорода не сопровождается какими-либо осложнениями.
Крайне важно поддержание водного баланса и питания больного. Оперированных по методике Добромыслова — Торека с наложением желудочного свища начинают кормить через гастростомическую трубку умеренным количеством концентрированной пищи вечером после операции. Желательно введение сладкого чая, вина. Помимо этого, больной получает парентерально до 2500—3000 мл физраствора с глюкозой (внутримышечно или внутривенно капельным методом).
Питание после операции рака пищевода
После резекции пищевода с одномоментным наложением внутриплеврального анастомоза питание через рот начинают по истечении 5 суток. Некоторые зарубежные и отечественные хирурги рекомендуют во время операции вводить через носовые ходы в желудок тонкий зонд, с помощью которого проводится осторожное кормление больного. Другие хирурги не вводят зонд, считая, что он механически раздражает слизистые оболочки и при длительном пребывании в пищеводе может вызвать пролежни его стенки. Питание и пополнение организма жидкостью у этих больных осуществляется с помощью капельных внутривенных вливаний изотонических растворов глюкозы, а также плазмы, крови, белковых препаратов, аминокислот и других кровезаменителей. Следует помнить, что больной должен получать за сутки приблизительно 3500 мл жидкости. При этом, учитывая обогащение крови глюкозой, нужно назначать ежедневные инъекции небольших доз инсулина (10—12 единиц). Прием жидкости через рот больным с внутри- плевральным пищеводным анастомозом разрешается на 6-е сутки. Вначале ложечками дают холодный сладкий чай, в течение первых суток 2 стакана. Затем прибавляют прием воды по 1 стакану в день. С 7-го дня разрешают бульон, соки; с 9-го — масло; с 12—14-го — жидкую кашу; с 15—17-го — сухари. На щадящую общую диету больного переводят с 21—24-го дня.
В послеоперационном периоде нужно обращать внимание на некоторые особенности функции ЖКТ у таких больных. Пересечение блуждающих нервов, перемещение желудка в плевральную полость, наложение свищей приводят к нарушениям секреции и моторной функции желудка и кишечника. Вначале наблюдается парез, а затем усиление перистальтики, понос. Следует вначале применять очистительные клизмы, в более поздние периоды — прием минеральных вод (ессентуки № 17).
Уход за дренажами после операции
При операциях типа Добромыслова — Торека в плевральной полости оставляют дренаж, через который осуществляют эвакуацию плеврального экссудата. После удаления дренажа в случае накопления жидкости следует производить эвакуацию ее с помощью пункции. В плевральную полость после откачивания экссудата через дренаж или после пункции вводят раствор антибиотиков.
Операцию наложения внутриплеврального эзофагогастроанастомоза заканчивают также введением в плевру на 3—4 суток дренажа. В этих случаях эвакуация плеврального содержимого начинается через 8 часов после операции рака пищевода и продолжается в последующие дни. В плевру также вводят растворы антибиотиков. Дренаж обычно извлекают на 3—4-е сутки после операции, когда суточное скопление плеврального экссудата не превышает 10—20 мл. Постельный режим продолжается в течение 10—12 суток. На 10-е сутки разрешают сидеть, на 12-е — вставать с подстели. Дыхательная гимнастика проводится в течение всего послеоперационного периода.