Пищевод Барретта

Диагностика пищевода Барретта очень важна из-за риска рака. Такая метаплазия обычно сочетается с дисплазией до развития инвазивного злокачественного процесса.

Поэтому были введены программы наблюдения и диагностики пищевода Барретта как попытка диагностировать злокачественное перерождение в ранней, неинвазивной стадии. В настоящее время делают акцент на повторную биопсию при пищеводе Барретта, хотя более интересны повреждения генов, способные возникать до развития рака. Вероятно, время прогрессирования изменений от слабой до далеко зашедшей дисплазии составляет в среднем 29 мес, а от далеко зашедшей дисплазии до рака — около 14 мес.

Симптомы

Симптомы пищевода Барретта на имеют никакой специфики. Это заболевание про своим признакам абсолютно одинаково с хроническим гастритом с повышенной кислотностью. Поэтому для его выявления применяют дополнительные методы.

Эндоскопия для диагностики пищевода Барретта

Вопрос об интервале между эндоскопиями при пищеводе Барретта — предмет дискуссий. В соглашении, выработанном Международным обществом заболеваний пищевода, сказано, что всех пациентов с метаплазией Барретта следует рассматривать как группу наблюдения, независимо от протяженности пораженного сегмента. Биопсии следует выполнять с интервалом 2 см из всех квадрантов окружности пищевода. При отсутствии дисплазии эндоскопию и биопсию следует повторять каждые 2 года. Больным с небольшой дисплазией эндоскопию и биопсию следует проводить ежегодно.

Далеко зашедшая дисплазия при пищеводе Барретта — основание для обзорной эндоскопии и повторной биопсии.

В практической деятельности программы наблюдения при пищеводе Барретта имеют переменный успех. Например, Райт и соавт.  обнаружили, что заболеваемость составляет один случай рака пищевода на 59 мужчин и 167 женщин человеко-лет диспансерного наблюдения. В дальнейшем они сообщили об определенном экономическом преимуществе скрининга мужчин из группы риска по сравнению с диагнозами, поставленными по симптомам поступивших пациентов. Макдоналд и соавт.  были менее склонны делать такие выводы, исходя из их опыта диспансерного наблюдения за 144 пациентами с метаплазией Барретта — за 10-летний период они выявили только один случай рака. Феррарис и соавт.  сообщили о сходных результатах, кроме того, они получили цифры, эквивалентные данным Райт и соавт., когда в исследование пищевода Барретта были включены только больные с дисплазией. Таким образом, влияние наблюдения пациентов с метаплазией Барретта на уменьшение заболеваемости и смертности от рака желудка все еще устанавливают.

Много внимания привлекла роль Helicobacter pylori в качестве маркера для эндоскопии. Были изучены серологическая диагностика и дыхательные тесты, зависящие от содержания мочевины в выдыхаемом воздухе. Серология была оценена на соответствие лежащему в основе гистологическому наличию Helicobacter pylori. Фаринати и соавт.  в 82% случаев обнаружили совпадение между умеренным гуморальным иммунным ответом и гистологическим подтверждением инфекции Helicobacter pylori. Уреазные дыхательные тесты используют в общепринятой практике в программах эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. И вновь возникает проблема с определением специфичности и чувствительности.

Наличие антител к Helicobacter pylori при пищеводе Барретта (серопозитивность) необязательно предполагает активную инфекцию. Серопозитивность может быть неспецифичной для групп риска. Она увеличивается с возрастом, в определенной степени соответствует атрофии слизистой оболочки желудка, что также связано с возрастом, и в большинстве случаев не развивается до рака. Существуют также данные о том, что может возникнуть реверсия антител: серопозитивность часто отмечают в ранней стадии рака желудка, а серонегативность (отсутствие антител) — в более запущенных случаях заболевания. Однако, если признаки инфекции выявлены в раннем возрасте, пациент относится к группе риска, поэтому его следует рассмотреть как кандидата на наблюдение с использованием эндоскопии. Вайтинг и соавт.  сообщили о ретроспективном анализе серопозитивности на Helicobacter pylori у больных раком по сравнению с группой пациентов с недиагностированной диспепсией. Хотя у больных раком и пищеводом Барретта была более значительная вероятность наличия антител, она сильно связана с локализацией поражения. В этом исследовании при раке кардиального отдела антитела обычно не обнаруживали. Поэтому в любой программе скрининга, основанной на выявлении антител к Helicobacter pylori, могут быть пропущены опухоли с проксимальной локализацией, которые в настоящее время представляют собой наиболее распространенный тип рака. Необходимо дальнейшее изучение этой проблемы, а долговременные исследования могут разрешить спорный вопрос: считать ли наличие антител к Helicobacter pylori основанием для последующего врачебного наблюдения с эндоскопией.

Наряду с повышенным риском у больных пернициозной анемией с сопутствующим хроническим атрофическим гастритом, пациенты, у которых обнаружены при эндоскопической биопсии атрофия слизистой оболочки желудка и цилиндрический тип кишечной метаплазии в желудке, также могут формировать группу риска при пищеводе Барретта.

Вайтинг и соавт.  проводили ежегодную эндоскопию и наблюдение за группой больных, у которых при диагностической эндоскопии по поводу диспепсии были выявлены хронический атрофический гастрит и кишечная метаплазия. Сообщают, что в этой группе в 11% случаев развился рак желудка, и авторы предлагают рассматривать таких пациентов как группу высокого риска.

Эндоскопические признаки пищевода Барретта

Возможность распознавания пищевода Барретта существенна для диагностики, наблюдения и предлагаемых подходов к лечению, что требует опыта, поскольку можно не распознать границы перехода пищевода в желудок.

Большинство специалистов по эндоскопии согласятся с определением проксимальной границы желудочных складок в том месте, где она соединяется с бледной слизистой оболочки пищевода. Цилиндрическую метаплазию пищевода распознают по оранжеворозовому цвету (цвету семги), менее блестящему и более бледному, чем слизистая оболочка желудка. Здесь могут быть остаточные очажки бледной слизистой оболочки, покрытой чешуйками. Это граница цилиндрического и плоского эпителия. Часто отмечают воспаление разной степени, зависящее от повреждения вследствие рефлюкса. Оно включает очажки эритемы и поверхностного изъязвления, разрешающиеся после соответствующей антисекреторной терапии, после чего остаются только метапластические изменения. Причиной затруднения в диагностике может быть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку ее нижний конец ошибочно принимают за пищеводножелудочное соустье. Частичное выкачивание воздуха может помочь распознать складки желудка в грыже, а отсюда и определить место соединения.

Протяженность метапластических изменений при пищеводе Барретта непостоянна. Короткие или очень короткие (менее 2 см) участки изменений выглядят как островки розоватой слизистой оболочки, простирающиеся в плоскоклеточный слой. В более длинных сегментах розовая слизистая оболочка может простираться на различное расстояние, вплоть до верхнего сфинктера пищевода. Метаплазия может также затрагивать только одну сторону пищевода. Эндоскописту иногда трудно оценить протяженность сегментов, особенно коротких, вследствие чего данные могут изменяться от одного обследования к другому. Специфическое распознавание цилиндрических изменений можно улучшить при помощи витального красителя, такого как метиленовый синий, это поможет выявить дисплазию, что очень трудно сделать другим способом.

Лечение

Если диагноз пищевода Барретта подтвержден, следует тщательно продумать вопрос резекции. У таких больных повторное обследование покажет злокачественные изменения в 60% случаев. У пациентов, которых вели подобным способом, в целом отмечено лучшее выживание, чем у больных с раком на участке пищевода Барретта, который не был обнаружен в процессе наблюдения. Хотя подобная стратегия  обеспечивает соответствующую линию поведения, существуют районы, где этот вопрос тщательно рассматривают. Небольшую дисплазию можно спутать с атипичным воспалением. Дисплазия, вероятно, подвергается обратному развитию после лечения препаратами при пищеводе Барретта, подавляющими образование соляной кислоты. Пациенты, у которых при первой эндоскопии была диагностирована небольшая дисплазия, должны получить полный курс антисекреторных препаратов в течение 3 мес до повторной эндоскопии для лечения пищевода Барретта. Может произойти обратное развитие дисплазии, таким образом можно регулировать частоту выживания. У пациентов с далеко зашедшей дисплазией решение о резекции следует рассмотреть в контексте вероятного исхода операции.

У таких больных нужно комплексно сопоставить риск операции при пищевода Барретта в показателях как заболеваемости, так и смертности, с риском отказа от резекции. Поэтому большинство авторов рекомендуют только наблюдение за теми, кто подходит для радикальной операции, и большинство программ наблюдения начинается в возрасте 50 лет.