медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Пересадка печени при раке

Рак печени – единственная опухоль, в лечении которой пересадка печени играет значительную роль. Это наиболее привлекательный метод, поскольку он позволяет одновременно удалить выявленные и скрытые опухолевые узлы, а также очаги предопухолевого поражения, столь часто обнаруживаемые в изменённой циррозом печени. Кроме того, пересадка печени при раке избавляет пациента от цирроза и предотвращает в послеоперационном и отдалённом периоде осложнения.

Пересадку печени при раке ранее выполняли в тех случаях, когда невозможно было произвести частичную резекцию печени из-за больших размеров опухоли или множественности поражения. В Европе в 1980-е годы печёночно-клеточный рак был причиной 40% всех трансплантаций печени. Результаты операций были неутешительными. В течение первого месяца и года после выполнения трансплантации печени наблюдали высокую частоту рецидивов. Применение иммуносупрессивной терапии существенно увеличивало частоту рецидивов в дальнейшем. Именно поэтому выживаемость данной категории больных была значительно ниже, чем после проведения пересадки печени по другим показаниям (соответственно 30% против 70%). Пятилетнюю выживаемость, равную 30%, при злокачественном заболевании считают весьма неплохим показателем, но вследствие нехватки доноров пациенты часто умирают, ожидая очереди на трансплантацию. Послеоперационная выживаемость, однако, у оставшихся пациентов оказывается выше. Это привело к выработке консенсуса, согласно которому трансплантацию печени не следует рассматривать в качестве варианта лечения при циррозе и больших или мультифокальных печёночно-клеточных карциномах.

С другой стороны, исход при случайном обнаружении в удалённой печени очага печёночно-клеточного рака после выполнения трансплантации был весьма благоприятным. Количество рецидивов опухоли и показатели выживаемости были сопоставимы с результатами трансплантации при отсутствии злокачественного новообразования. Описанные наблюдения позволили нескольким группам исследователей ретроспективно проанализировать результаты лечения зависимо от объёма опухолевого поражения. Установлено, что наличие небольших одиночных опухолей, размер которых не превышает 5 см, или двух-трёх новообразований размером менее 3 см при отсутствии инвазии в сосуды и экстрапечёночного поражения (так называемые миланские критерии) ассоциировано со значительно лучшими результатами лечения. После принятия данных критериев Объединённой сетью донорства органов пятилетняя выживаемость в США увеличилась с 25% в 1987-1991 гг. до 61% в 1997-2001 гг.. Удовлетворительные результаты пересадки печени при раке были воспроизведены в других регионах, 5-летняя выживаемость при этом достигла 60-75%. Однако из-за строгости отбора количество пациентов с печёночно-клеточным раком, подходящих для выполнения трансплантации печени, не превышает 10%. В настоящее время доля печёночно-клеточного рака среди всех причин выполнения трансплантаций печени составляет 10%. Показания к пересадке печени при раке постепенно расширяются, но в большинстве клиник требования остаются всё же весьма строгими. Именно поэтому ключевым моментом в предоперационной оценке является установление стадии опухоли. Качество визуализирующих методов исследования в последнее время выросло, однако частота недиагностированных малых узлов достигает по-прежнему 70%. Макроскопическую инвазию обнаруживают у 5% больных, подходящих под миланские критерии; сопутствующие узлы – у 40%. Поэтому огромное значение имеют поиски новых маркёров рецидива опухоли после трансплантации, а также новых способов установления стадии новообразования, выявления микроскопической сосудистой инвазии и определения пролиферативной активности.

Контролируемые рандомизированные исследования, сравнивающие эффективность резекции и трансплантации печени при раке, до настоящего времени отсутствуют. Оценивать эти два метода ретроспективно достаточно трудно из-за преобладания в группе трансплантации больных со стадией цирроза B и C (по Чайлду), мелкими или множественными опухолями. Тем не менее, согласно существующим данным, показатели выживаемости после пересадки печени при раке лучше, чем после выполнения частичной резекции. Сходные результаты получены и при изучении группы пациентов со стадией A цирроза. Оценивая результаты, однако, следует помнить о наличии ограничений для проведения трансплантации печени при раке.

Ограничения для пересадки печени при раке

Пересадка печени при раке в эндемичных по печёночно-клеточному раку странах остаётся для пациентов малодоступным или вовсе недоступным методом лечения. Более того, в Европе и США, где пересадка печени при раке возможна, значителен дефицит трупных донорских органов, что вынуждает больных вставать в очередь на 10-12 мес. Не редкость, что больные выбывают из этой очереди из-за прогрессирования заболевания. Суммарная предполагаемая «выбываемость» пациентов из листа ожидания за первые 6 мес составляет 7-15%, в течение года – 25%. Именно поэтому конечные результаты резекции печени становятся весьма неплохими по сравнению с результатами трансплантации. Для преодоления этих недостатков необходимо увеличение донорского фонда за счёт маргинального донорства, обеспечение приоритета для пациентов с печёночно-клеточным раком при отборе кандидатов на трансплантацию, ограничение роста опухоли в течение периода ожидания с помощью трансартериальной химической эмболизации, чрескожных методов лечения или частичной резекции печени. Эффективность подобных мер ещё не оценена. Потенциальные доноры среди родственников есть только у 25% больных, длительно ожидающих пересадку печени при раке, причём в 0,5% случаев существует риск смерти донора.

Третье ограничение в том, что не все пациенты с печёночно-клеточным раком подпадают под критерии потенциального кандидата на трансплантацию. В большинстве клиник в связи с дефицитом доноров противопоказанием к проведению трансплантации считают возраст старше 60 лет, хотя результаты в старшей возрастной группе незначительно отличаются от таковых у более молодых пациентов. Это серьёзное ограничение, поскольку в западных странах возраст более половины больных, нуждающихся в пересадке печени при раке по поводу ассоциированного с гепатитом C печёночно-клеточного рака, равен или превышает 60 лет. Пациентам с активной репликацией ДНК вируса гепатита B, а также злоупотребляющим алкоголем лицам, трансплантация также противопоказана из-за большой вероятности рецидива цирроза и в новом органе. Наличие вирусного гепатита C не является противопоказанием для пересадки печени при раке, хотя развитие недостаточности трансплантата вследствие рецидива инфекции становится всё более актуальной проблемой.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"