В клинической практике опухоли почек наблюдаются часто. Мужчины поражаются опухолями почек чаще, чем женщины. Объяснения этому факту еще не найдены. Новообразования почек наблюдаются чаще всего в возрасте от 40 до 60 лет. Согласно объемным статистическим данным, больные указанного возраста составляют 70 — 80%.
Причины
К моментам, предрасполагающим к развитию опухолей почек, относят следующие.
Длительная воспалительная пролиферация служит почвой для малигнизации. Для развития опухолей почек, по-видимому, наибольшее значение имеют скрытые, длительные, вяло протекающие воспалительные процессы.
Мочекаменная болезнь имеет большое значение в развитии опухолевого процесса в почках . Многочисленные примеры длительного течения мочекаменной болезни при отсутствии опухолевых изменений не исключают влияния камней на возникновение опухолей почек. Известно, что предопухолевый процесс может завершиться развитием опухоли при определенных сочетаниях внутренних и внешних факторов. В частности, механическая травма плюс сопутствующий воспалительный процесс, наблюдающиеся при мочекаменной болезни, весьма благоприятная комбинация для малигнизации.
Поскольку почка является одним из наиболее мощных барьеров, через который организм освобождается от вредных агентов, встречаются химические вещества, которые, концентрируясь в почке, оказывают на нее вредное, в смысле образования опухоли, воздействие.
Эти данные основываются на экспериментальных исследованиях. Некоторые авторы отрицают влияние химических веществ на развитие опухолей почек, основываясь на отсутствии опухолевых процессов почек у рабочих анилиновых производств. Главную роль в этом отношении играет длительность воздействия любого химического агента неблагоприятного в онкологическом отношении.
Роль травмы в возникновении опухолей почек также не вызывает разногласий. Травма как первопричина хронического воспалительного процесса почки небезопасна для развития предопухолевых изменений. Особенно вредна хроническая травма.
Установлено, что болезнь Линдау характеризуется тем, что в результате ангиоматоза мозжечка развивается двустороннее поражение почек кистозными изменениями, переходящими в гипернефроидный рак. Эти наблюдения свидетельствуют о большом значении нервного фактора в возникновении предопухолевых и опухолевых процессов почек. Нормализация нервно-психической сферы — непременное условие проведения различного вида профилактических мероприятий для предупреждения опухолей почек.
К числу причин, могущих способствовать развитию опухолей почек, относят паразитов. В литературе описаны опухоли почек на почве бильгарциоза, нематод, что, очевидно, также связано с возникновением хронических воспалительных пролифераций, приводящих к развитию рака.
Нефроптоз, обусловливающий застой мочи и хронический воспалительный процесс, с этой точки зрения также может быть отнесен к заболеваниям, способствующим развитию опухолей почек.
Аномалии развития почек обладают тканевой неоднородностью и тем самым создают нарушения функции почек, что ведет к развитию пролиферации. К этому необходимо добавить, что опухоли почек возникают даже внутриутробно. Пороки эмбрионального развития почек также имеют определенное значение в развитии злокачественных новообразований данного органа.
Лейкоплакии и авитаминозы имеют место и значение в предопухолевых процессах почек, поскольку создают дистрофические изменения тканей.
Доброкачественные опухоли (фибромы, липомы, миксомы, аденомы, ангиомы, лейомиомы, лимфангиомы) могут приводить к малигнизации так же, как и при локализации вне почек.
Перечисленные многообразные факторы, способствующие возникновению предопухолевых изменений в почках, показывают, с какими большими трудностями связано проведение профилактических мероприятий. Только учитывая разнообразные сдвиги в организме больного и индивидуальные условия внешней среды, можно правильно построить комплекс профилактических мероприятий.
Классификация
По месту возникновения опухоли почек подразделяются на первичные и вторичные.
Первичные возникают в паренхиме почки или в области лоханки, вторичные — в других органах, а в почку прорастают или метастазируют.
По характеру роста различают доброкачественные и злокачественные опухоли почек.
Последнее подразделение, по единодушному признанию урологов, является условным, поскольку любая опухоль почки в смысле лечебной тактики рассматривается как злокачественная. Правильность такой тактики несомненна. Тем не менее, если рассматривать этот вопрос в перспективном плане, то можно сказать, что со временем тактика лечения указанных больных будет различной. Об этом свидетельствует развитие оперативной техники (успешное осуществление органосохраняющих операций) и новых методов исследования (ангиография, гистологический анализ на операционном столе).
По данным некоторых авторов, в почке встречаются такие доброкачественные опухоли, как фибромы, миомы, аденомы, ангиомы, дермоидные и другие кисты, миксомы, остеомы, хондромы, лимфангиомы, лейомиомы и невриномы.
Доброкачественные опухоли почки характеризуются экспансивным ростом и четкостью границ.
Злокачественные опухоли почек в зависимости от того, из какой ткани они исходят, подразделяются на:
1) эпителиальные
2) соединительнотканные.
Кроме этого, среди опухолей почек имеется группа так называемых смешанных новообразований, в которых представлены все виды тканей.
В практическом отношении важно разделение злокачественных опухолей почек на четыре группы:
- гипернефроидные раки;
- негипернефроидные раки;
- саркомы
- смешанные опухоли детского возраста.
Встречаются также злокачественные опухоли почек, которые не входят ни в одну из названных групп, — эндотелиомы, исходящие из сосудистой ткани, и ганглионевромы — из нервной ткани.
Подавляющее большинство злокачественных новообразований почек составляют гипернефроидные раки, от 65 до 90% злокачественных опухолей почек составляют эти опухоли, а количество остальных злокачественных опухолей этой локализации колеблется от 10 до 35%.
Патологическая анатомия
Гипернефроидный рак при небольших размерах располагается в корковом слое с преимущественным поражением средней части почки, а в далеко зашедших случаях может распространяться на любую часть почки или даже на весь орган. Величина опухоли весьма варьирует.
Макроскопически — округлое образование пестрой окраски (желтого или желто-красного цвета) с выраженной капсулой. По мере роста новообразование инфильтрирует капсулу, и тогда теряется четкость его границ.
Микроскопически при этом определяются большие полигональные клетки со светлой пенистой протоплазмой, красящейся на жир, местами вакуолизированной.
Различают типичные и атипичные гипернефроидные раковые опухоли. Последние протекают более злокачественно и склонны к распаду, прорастают капсулу, лоханку, вену и характеризуются более интенсивным инфильтрирующим ростом. В то же время типичные гипернефроидные раки протекают сравнительно доброкачественно, метастазируют поздно и преимущественно в кости.
Негипернефроидный рак макроскопически сходен с гипернефроидным раком.
По микроскопическому строению различают три группы: а) аденокарцинома, б) солидный (альвеолярный) рак и в) скирр.
При аденокарциноме опухоль состоит из выстланных однослойным эпителием трубчатых образований с более или менее типичным расположением эпителия.
Альвеолярный рак характеризуется ячеистым строением. Узкие, едва заметные соединительнотканные тяжи ограничивают полости, сплошь заполненные преимущественно мелкими в беспорядке расположенными клетками.
При скирре обильно развита строма, которая состоит из волокнистой соединительной ткани. Мелкие эпителиальные клетки расположены в строме в виде узких тяжей. Макроскопически отмечается большая плотность опухоли.
Саркома. По клеточной структуре саркомы почки разделяются на круглоклеточные, веретеноклеточные и смешанные.
Наиболее злокачественно протекает круглоклеточная саркома. Растет такая опухоль без капсулы, консистенция ее мягкая, по внешнему виду напоминает рыбье мясо и интенсивно метастазирует.
Веретеноклеточная саркома обычно серого или пестрого цвета, редко достигает большой величины, растет медленно, всегда имеется в той или иной степени выраженная капсула.
Смешанные саркомы имеют неоднородную клеточную структуру. Опухоли достигают обычно больших размеров, но протекают сравнительно доброкачественно.
Изредка встречаются ангиосаркомы, миосаркомы и липосаркомы.
Саркомы наблюдаются у детей значительно чаще, чем у взрослых.
Смешанная опухоль. Встречается в раннем детском возрасте (болеют чаще всего дети до 2 лет). Развиваясь из недифференцированной мезодермальной ткани часто уже в эмбриональном периоде, опухоль, как правило, достигает больших размеров (до 12 кг), растет быстро, но имеет ясно выраженную капсулу.
По гистологическому строению саркоматозные элементы в беспорядке перемешаны с железистыми структурами. Помимо этого, встречаются участки мышечной, хрящевидной, жировой и нервной ткани. Такие новообразования поэтому называют смешанной опухолью, злокачественной опухолью детского возраста, эмбриональной опухолью, аденомиосаркомой.
Метастазирование злокачественных опухолей почек чаще всего происходит сначала лимфогенно, а затем гематогенно в ближайшие забрюшинные лимфатические узлы с прорастанием в сосуды. Наиболее часто наблюдаются отдаленные метастазы в легкие, кости и печень. В целом метастазирование бывает бурным и весьма распространенным. Трудно найти орган, где бы не обнаруживались метастазы опухолей почек.
Симптомы
Первично поражается чаще всего одна почка, причем считается, что правая поражается чаще, чем левая.
Клиническое проявление опухолей почек не зависит от гистологической формы новообразования.
Основными клиническими признаками злокачественных опухолей почек являются гематурия, опухоль и боль.
Механизм гематурии при новообразованиях почек связан с прорастанием опухолью лоханки и узурой сосудов. Большинство урологических заболеваний может протекать с примесью крови в моче, однако при опухолевом процессе гематурия имеет свои особенности: 1) внезапное возникновение среди полного здоровья (бессимптомная гематурия) и 2) интермиттирующий ее характер (перемежающаяся). Различают также гематурию тотальную и обильную со сгустками. Сгустки иногда имеют червеобразный нитевидный характер (макрогематурия). Более ранняя стадия этого симптома проявляется в виде микрогематурии, при которой обнаруживается наличие свежих эритроцитов, определяемых под микроскопом.
Гематурия считается наиболее достоверным и ранним симптомом опухолевого процесса в почке. У детей с опухолями почек гематурия наблюдается в 11— 18%.
Прощупываемость опухоли наблюдается у 70 —90% больных опухолями почек и зависит от локализации новообразования в почке. С другой стороны, этот симптом может быть положительным и при неопухолевых процессах в почке (гидронефроз, нефроптоз, аномалия почек), а также при опухолях смежных органов (надпочечник, увеличение селезенки, опухоли толстого кишечника, каловые завалы). Некоторые авторы считают, что всякое увеличение почки требует детального обследования больного для исключения опухолевого процесса.
В детском возрасте этот симптом является ведущим и наблюдается у 100% больных с опухолями почек.
Боль зависит от давления опухоли на окружающие органы и нервные стволы. Наблюдается, как правило, при далеко зашедших стадиях болезни, поэтому большого практического значения не имеет. Однако есть наблюдения, согласно которым этот симптом был ранними ведущим в случаях, когда опухоль распространялась экзофитно. Достаточно сказать, что, по данным литературы, в 15—35% данный симптом появлялся рано.
Сочетание всех трех симптомов наблюдается у 14—20% больных. Чаще всего бывает сочетание гематурии с прощупываемостью опухоли.
Однако наличие одного из трех симптомов должно всегда настораживать в отношении опухолевого процесса в почке и обязывает врача проводить полное и детальное урологическое исследование больного.
Другие симптомы играют вспомогательную роль. Среди них — повышение температуры (имеет значение у детей), изменения в моче (альбуминурия, пиурия, микрогематурия), ослабление индигокарминовой пробы, измензние картины крови (анемия, повышение РОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз), расширение вен семенного канатика с правой стороны, не проходящее в горизонтальном положении, расширение вен передней брюшной стенки (голова медузы), дизурические явления, задержка мочи от сгустков крови, учащенные позывы к мочеиспусканию рефлекторного характера в связи со сдавлением мочеточников, отеки, асцит от сдавления воротной или полой вен.
При клиническому течению новообразования почек разделяются на три группы: 1) рано проявляющиеся; 2) скрыто протекающие (со скудной симптоматикой); 3) бессимптомные.
Диагностика
Данные анамнеза, осмотра, пальпации, анализов мочи и крови дают основание для полного урологического исследования (хромоцистоскопия, обзорная и выделительная урография, ретроградная пиелография). Следует подчеркнуть, что для исключения опухоли почки рентгенологическим методом решающее значение имеет ретроградная пиелография. Цитологическое исследование мочи или промывных вод лоханки также имеет важное значение. Хорошо зарекомендовал себя метод томографического исследования забрюшинного пространства с помощью пресакрального введения кислорода. Последнее помогает получить важные данные о топографо-анатомическом положении опухоли почки, что позволяет судить о стадии болезни и ее злокачественности. С другой стороны, сочетание ретропневмоперитонеума с ретроградной пиелографией дает объективное представление о степени поражения опухолью паренхимы почки. Ангиография также помогает составить представление о характере опухоли и изменениях в тканях этого органа.
При наличии выраженных клинических симптомов диагноз опухоли почки нетруден. Однако в ранних стадиях болезни, а также в случаях скрыто и бессимптомно протекающей опухоли почки диагностика сопряжена с большими трудностями. Только комплексное исследование больного с использованием всех диагностических методов обеспечивает возможность ранней диагностики новообразования почки.
Следует иметь в виду заболевания, сопровождающиеся симптомами, аналогичными тем, которые бывают при опухолях почек. К ним прежде всего относятся нефрит, гидронефроз, почечнокаменная болезнь, поликистоз почек, закрытый пионефроз, забрюшинные опухоли, нефроптоз, почечная дистопия и опухоли желудочно-кишечного тракта. С целью дифференциальной диагностики необходимо применять дополнительные исследования почек (функциональная проба), анализ крови и мочи в динамике, рентгенологическое исследование желудка и толстого кишечника.
Опухоли почечной лоханки встречаются реже, чем паренхимы почки.
Патогенез и предшествующие заболевания при этом те же, что и при опухолях почек.
Патологоанатомические формы: типичная папиллярная фиброэпителиома, атипичная папиллярная фиброэпителиома, папиллярный рак.
Основным клиническим симптомом при этих опухолях является гематурия, увеличение почки встречается редко, а боли бывают весьма редко. Для диагностики опухолей лоханки важное значение имеет цитологическое исследование мочи, взятой из лоханки, или исследование промывных вод лоханки.
Диагноз устанавливается на основании клинической симптоматологии, ретроградной и выделительной пиелографии.
Опухоли мочеточника встречаются еще реже. Патогенез соответствует описанному выше.
Патологоанатомические формы: преобладают папиллярные, легко кровоточащие опухоли.
Классификация по морфологическим признакам соответствует опухолям лоханки.
Основной ведущий симптом — гематурия. Опухоли мочеточника часто выпадают в устье и обсеменяют пузырь на стороне поражения.
Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов в сочетании с данными обследования (уретрография, аспирационная биопсия).
Лечение
Лечение больных опухолями лоханки и мочеточников проводится по принципам, соответствующим применяющимся при опухолях почек. При ограниченных опухолях мочеточника по протяженности и отсутствии злокачественного превращения возможно применение частичной резекции с пластикой мочеточника основным наиболее надежным методом лечения при опухолях почек, почечных лоханок и мочеточников является удаление почки вместе с окружающей клетчаткой и мочеточником в комбинации с лучевой терапией.
При гипернефроидных и негипернефроидных раках после оперативного удаления необходимо провести курс послеоперационной рентгенотерапии.
При неоперабельных, а также в случаях нерадикального удаления опухоли, через 2 —4 месяца курсы рентгенотерапии необходимо повторить. Повторяются курсы облучения 2 — 4 раза в зависимости от эффективности и самочувствия больного.
При лечении детей, больных саркомой почки и смешанными опухолями, лучевая терапия занимает важное место. Особенно при круглоклеточных саркомах рентгенотерапия приводит к уменьшению или даже полному исчезновению опухоли. Поэтому в ряде случаев предоперационное облучение дает возможность неоперабельные новообразования переводить в операбельные.
Лечение больных указанными опухолями включает три момента:
- предоперационная рентгенотерапия;
- оперативное удаление почки и остатков опухоли;
- послеоперационное (сразу же после снятия швов) облучение операционного поля.
Выбор полей варьирует в зависимости от величины опухоли.
У взрослых принцип облучения в общем соответствует описанному выше для гипернефроидных и негипернефроидных раков.
При саркомах и смешанных опухолях у детей лучевое лечение имеет свои особенности и изменяется в зависимости от состояния ребенка и размеров опухоли. Возраст имеет относительное значение. Принцип и общая доза должны быть такими же, как и у взрослых. При этом необходимо щадить соседние органы (селезенку, печень). Лучевое лечение проводится как и при всякой опухоли почки — с трех сторон. Поскольку дети с опухолями почек, как правило, на лечение поступают в тяжелом состоянии и новообразования бывают больших размеров, то приходится с каждой стороны поля делить на две части. Тубусы используются размером 8×10 или 10×15 см. Лечение следует начинать с разовой дозы не выше 100 рад и лишь в дальнейшем, если не будет отрицательной реакции, увеличивать до 200 рад. Суммарная доза 1000 — 1500 рад на поле, общая доза 6000—9000 рад. Учитывая возраст, следует стремиться ускорить время сеанса. Прибегать к наркозу из-за беспокойного поведения детей не следует.
Реакция в виде повышения температуры, чувства разбитости, тошноты объясняется неизбежной интоксикацией за счет наличия опухоли, усиливающейся в результате лучевой терапии. Для уменьшения этих отрицательным моментов следует применять переливание крови, витамины, спленин, препараты железа.
Через две недели после облучения, с исчезновением кожной реакции, производится операция удаления почки с клетчаткой, а еще через 2 — 3 недели применяется послеоперационная рентгенотерапия. Если операция произведена радикально, то послеоперационное облучение производится с двух сторон: сзади и сбоку по 1000 — 1500 рад на поле.
После нерадикальных операций увеличивается количество полей, и доза на поле доводится до 2000 — 2500 рад. Через 2 — 3 месяца курс рентгенотерапии повторяется.
Профилактика
С целью надежного излечения от заболеваний, способствующих развитию опухолей почки, лоханок и мочеточников, необходимо направлять все усилия медицинской общественности на широкое осведомление больных о том, что при появлении крови в моче или опухоли в животе следует немедленно обратиться к врачу. Самопроизвольное прекращение гематурии не свидетельствует об излечении, а является грозным симптомом наличия опухоли.
Особенно большая ответственность по раннему выявлению опухолей почек у детей лежит на педиатрах. При наличии опухоли в животе у ребенка следует в первую очередь заподозрить злокачественное новообразование почки. При наличии гематурии и высокой температуры прежде, чем ставить диагноз нефрита, нужно исключить опухоль почки.
Своевременное излечение воспалительных процессов и доброкачественных опухолей почек, оздоровление труда, рациональное питание и оздоровление лиц, занятых в химической промышленности, контроль и диспансеризация указанных больных являются важными мероприятиями по предупреждению злокачественных новообразований почек.
У меня на УЗИ обнаружили ангиолипому 0,8 см в паренхиме почки19 мм. Врач сказал, что лечить не надо, диет не надо. И особо ничего не надо менять в жизни. Я много работаю, очень устаю, имею частые и тяжелые командировки по России. Сказал, ну и работайте. Значит, я совершенно здорова? Зачем делали узи?
Все правильно сказал врач. А УЗИ делали наверно во время какого-то обследования.