Опухоли печени часто обнаруживаются случайно у пациентов без каких-либо проявлений в анамнезе или данных о заболевании печени либо злокачественном новообразовании.
У всех пациентов с опухолями печени следует учитывать сведения из анамнеза о гормонотерапии, факторах риска развития гепатитов и предшествующих новообразованиях. Обычное обследование включает КТ или МРТ, определение серологических маркеров гепатитов, исследования функции печени, а также определение опухолевых маркеров (a-фетопротеин, раковоэмбриональный антиген и CA19-9). В развитии гемангиом, фокальной нодулярной гиперплазии (ФНГ) и аденом печени могут играть роль оральные контрацептивы. Поэтому оральные контрацептивы следует отменить всем пациентам, у которых было диагностировано одно из этих образований.
В целом всем пациентам с симптомами опухоли печени, не имеющим противопоказаний для хирургического вмешательства, показано удаление новообразования. Проведение чрескожной биопсии перед хирургическим вмешательством необязательно, поскольку ее результат не изменит план лечения, но может привести к ятрогенному повреждению или диссеминации злокачественной опухоли. У пациентов с циррозом, не способных перенести резекцию печени, целесообразно проведение чрескожной биопсии, поскольку ее результаты, возможно, позволят избежать агрессивного хирургического вмешательства, а злокачественное новообразование будет лечиться консервативно.
Доброкачественные опухоли печени
Кавернозная гемангиома
Самыми распространенными доброкачественными опухолями печени являются кавернозные гемангиомы. На вскрытиях они обнаруживаются с частотой от 0,4 до 20%. Их размер колеблется от 1 см до более 20 см. Гемангиомы более 4 см обычно называют гигантскими гемангиомами. Хотя гемангиомы характерны для лиц любого возраста и пола, большинство из них диагностируется у женщин от 30 до 50 лет. Точная этиология кавернозных гемангиом не выяснена. Нет никаких сведений об их злокачественной трансформации. До значительного увеличения (>10 см) большинство кавернозных гемангиом остаются бессимптомными. Спонтанный разрыв — очень редкое осложнение, большинство пациентов жалуются на неопределенный дискомфорт в животе. Хирургическое лечение, состоящее в полной энуклеации, показано лишь при выраженных симптомах (боли и дискомфорте). Иногда, в чрезвычайно редких случаях спонтанного разрыва гемангиомы, с целью экстренной остановки кровотечения может использоваться эмболизация печеночной артерии или ее интраоперационная перевязка. После остановки кровотечения рекомендуется удаление образования.
УЗИ позволяет диагностировать гемангиомы с 80% вероятностью. При динамическом КТ до введения контраста при этой опухоли печени выявляют образование пониженной плотности при контрастировании с ранним периферическим усилением и прогрессирующим центростремительным наполнением на серии снимков. МРТ считается точной, но дорогой методикой с чувствительностью более 90%. Образование имеет четкие границы с высокой интенсивностью сигнала на T2 взвешенных изображений. При радиоизотопном сканировании с пулом эритроцитов, меченных 99mTc пертехнетатом, в начале артериальной фазы выявляют гипоперфузию с постепенным накоплением изотопа и пиком через 30-50 мин после введения. Чувствительность при образованиях более 2 см колеблется от 70 до 80%, а специфичность приближается к 100%.
Нодулярная гиперплазия
ФНГ — вторая по распространенности солитарная доброкачественная опухоль печени. Ее называют также фокальным циррозом, поскольку в центре образования часто содержится мостовидный фиброз. ФНГ встречается на 0,3-0,6% вскрытий. Это неопухолевое образование встречается у пациентов всех возрастов и обоих полов, но чаще у женщин от 20 до 50 лет.
Этиологическая связь опухоли печени с оральными контрацептивами точно не установлена. Заболеваемость ФНГ не возрастает при их использовании. Однако со времени внедрения оральных контрацептивов были описаны первые случаи ФНГ, осложненной кровотечением. Как известно, беременность стимулирует рост опухолей. Отсюда можно предположить, что эстрогены могут повлиять на рост и кровоизлияния ФНГ.
При УЗИ, КТ и МРТ опухоли печени можно обнаружить центральный рубец. УЗИ позволяет выявить образование, но обычно диагностически это малоинфомативно. При МРТ в T1-взвешенном режиме выявляют непохожий на метастаз изоинтенсивный гомогенный центральный рубец. Ангиографию используют редко, но приблизительно в 60% случаев метод позволяет выявить центральную питающую артерию.
Заболевание обычно протекает бессимптомно и не связано с риском злокачественной трансформации, поэтому рекомендуется лишь наблюдение. Хирургическое удаление показано при появлении симптомов или в случаях диагностической неуверенности.
Аденома печени
Аденома представляет собой редкое солидное образование печени, преимущественно встречающееся у женщин в детородном периоде. До 1960 г. встречались лишь одиночные литературные данные об этой патологии. После широкого внедрения оральных контрацептивов в практику произошло значительное увеличение частоты опухолей печени. Распространенность опухоли печени снизилась после снижения в оральных контрацептивах содержания эстрогенов.
Аденомы обычно встречаются у молодых женщин и женщин среднего возраста. В 93% случаев в анамнезе встречается употребление оральных контрацептивов, часто более 5 лет. Большинство этих опухолей имеют клинические проявления. Самая распространенная жалоба — боль в животе в середине эпигастральной области и правом подреберье. Минимальная травма может привести к кровоизлиянию в аденому, проявляющемуся выраженной болезненностью. Для предотвращения повторного кровотечения после предоперационной подготовки проводится восстановление ОУК и быстрая резекция образования. Симптомы кровоизлияния могут включать гипотензию, шок, тяжелое внутрибрюшное кровотечение может привести к смерти пациента.
При динамическом наблюдении аденомы могут уменьшаться и даже исчезать после прекращения приема оральных контрацептивов. Однако опухоли печени могут продолжать расти. Если аденома не удалена, следует избегать беременности, поскольку в этом случае увеличивается риск роста опухоли, развития кровоизлияния и фатальных осложнений. В случае диагностированной аденомы рекомендуется ее хирургическое удаление, так как существует вероятность ее озлокачествления, кровотечения или обоих этих осложнений. Поскольку заболевание относится к предопухолевым, предпочтительно выполнение резекции печени, а не простого вылущивания образования.
Злокачественные опухоли печени
Первичные опухоли
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей печени. Ее формирование чаще всего связывают с хроническими вирусными гепатитами при наличии цирроза печени. В качестве скрининга можно использовать определение в сыворотке уровня a-фетопротеина и УЗИ-исследование. При нерезектабельных опухолях отмечается очень низкая выживаемость пациентов (в среднем 4-6 мес со времени установления диагноза). Наилучшие результаты долгосрочной выживаемости при ГЦК отмечены при удалении опухоли печени с последующей трансплантацией. Холангиокарцинома (рак желчевыводящих протоков) встречается реже, чем первичная ГЦК. Эти первичные опухоли печени, имеющие анатомические и гистологические различия, рассматриваются по отдельности.
Эпидемиология и этиология первичной ГЦК многофакторны. Они связаны с вирусными гепатитами, диетическими факторами (включая употребление афлатоксинов с загрязненным зерном), а также циррозом печени любой этиологии. Считается, что при циррозе алкогольной этиологии вероятность развития в течение жизни ГЦК составляет около 10%, а при циррозе, обусловленном хроническими вирусными гепатитами, около 20%. Цирроз, возникший вследствие гемохроматоза, также связан с повышенным риском развития ГЦК.
ГЦК может развиваться в печени в виде диффузного процесса, многоузлового процесса или отдельного плотного образования. Хотя ГЦК обычно развивается на фоне цирроза печени, может также развиться фиброзно-ламинарная или хорошо дифференцированная форма, не связанная с циррозом и имеющая лучшие показатели долгосрочной выживаемости. Зачастую диагностика затруднена из-за симптомов цирроза. При подозрении на гепатоцеллюлярную карциному диагностика должна быть направлении на дифференцирование прогрессирующего цирроза от рака печени при помощи лучевых методов исследований, выявляющих объемные образования. Кроме того, значимым служит повышение уровня a-фетопротеина в сыворотке, хотя при его нормальном уровне также не исключена возможность рака. При ангиографии иногда удается выявить характерную повышенную васкуляризацию карциномы. При установлении диагноза гепатоцеллюлярной карциномы должна рассматриваться возможность ее хирургического удаления. Внепеченочное метастазирование, множественные внутрипеченочные метастазы (при невозможности обычного удаления) или выраженный цирроз делают опухоль нерезектабельной. Несмотря на то что раньше хирурги оперировали пациентов с циррозом печени, результаты таких операций всегда были неудовлетворительными. На сегодняшний день цирроз рассматривается большинством хирургов как противопоказание к резекции печени. Пациентам с небольшой опухолью (
Метастатические опухоли печени
В большинстве стран метастатическое поражение печени при опухолях различных локализаций встречается чаще первичного рака печени. Хотя склонность к метастазированию в печень имеется практически у любой опухоли, лишь при метастатическом раке ободочной и прямой кишки (и некоторых опухолях островков поджелудочной железы) есть возможность проведения хирургической резекции. Если у пациентов с радикально прооперированным раком толстой кишки возникает рецидив, связанный с метастатическим поражением печени (встречается у 3-6% пациентов после резекции ободочной кишки), резекция печени дает шанс для выздоровления. У пациентов, перенесших резекцию печени по поводу колоректальных метастазов, пятилетняя выживаемость составляет от 25% до 35%. К благоприятным прогностическим признакам в данном случае относятся: длительный промежуток времени от резекции кишки до возникновения метастазов в печени, небольшое количество метастазов, низкий уровень РЭА в послеоперационном периоде, а также II, а не III стадия рака толстой кишки. Лишь у 50% пациентов, взятых на операцию по поводу метастазов колоректального рака в печень, интраоперационно подтверждают их резектабельность.
Существуют различные условия выявления метастазов колоректального рака в печень, но обычно они обнаруживаются в трех случаях:
- при лапаротомии по поводу резекции первичного рака,
- при наличии симптомов поражения печени,
- при повышении РЭА.
При выявлении метастазов в печени во время лапаротомии по поводу рака толстой кишки (встречается у 8-25% пациентов), необходимо произвести удаление первичной опухоли, а в послеоперационном периоде оценить резектабельность метастазов. Исключением считают наличие одиночного метастаза в печень, в случае если основная операция не представила особой сложности и резекция печени будет относительно малотравматичной процедурой (клиновидная резекция).
К другим злокачественным опухолям, редко дающим метастазы в печень, поддающимся хирургической резекции, относят рак островковых клеток поджелудочной железы, карциноидные опухоли и лейомиосаркомы. Иногда паллиативное удаление метастазов в печень карциноидных опухолей целесообразно даже при наличии внепеченочного распространения.
Резекция печени при опухолях
Резекция печени остается методом выбора при многих злокачественных и доброкачественных заболеваниях. У взрослого человека может быть удалено до 70% ткани здоровой печени с полным последующим ее восстановлением. Резекция при опухоли печени, связанная с удалением более 70% первоначального объема печени, связана с развитием тяжелого холестаза, прогрессирующей печеночной недостаточности, сепсиса и летальным исходом. Уникальная способность печени к регенерации позволяет восстановить свой функциональный объем до 85-100% от первоначального объема в течение нескольких месяцев. При большой метаболической нагрузке (например, послеоперационные осложнения), регенерация печени может нарушаться. Поэтому для достижения благоприятного результата необходимо адекватное интра- и послеоперационное ведение.
Использование объемной КТ, произвело своеобразную революцию в предоперационном планировании вмешательств на печени. Точное трехмерное представление артериальной и венозной анатомии, также как и определение объема сегментов, позволяет прогнозировать объем потери печеночной ткани во время резекции. Существенное улучшение результатов хирургического лечения за несколько последних десятилетий послужило толчком к выполнению к трансплантации печени живого донора (ТПЖД) с использованием в качестве трансплантата правой или левой доли печени здорового донора.
С усовершенствованием хирургической техники, пред- и послеоперационного ведения и анестезиологического пособия, резекции печени сегодня могут выполняться с низкой смертностью во многих центрах. Для успешной хирургии печени требуется адекватное обследование и подготовка пациента к операции, внимание к деталям во время операции и готовность к коррекции возможных послеоперационных осложнений. Ввиду крайней важности печени для организма, хирурги, не имеющие достаточного опыта оперативных вмешательств на печени и послеоперационного ведения таких пациентов, не должны выполнять обширные резекции печени. Полное понимание нормальной и вариантной анатомии печени служит важной предпосылкой к разработке новых методик лечения опухолей печени, таких как криохирургическая или высокочастотная абляция.
Предоперационное обследование при опухолях печени должно включать подробный анамнез заболевания, данные физикального обследования, общий анализ крови, данные исследования функции печени, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию и выполнение коагулограммы. Нарушения в системе свертывания подлежат предоперационной коррекции витамином К и/или свежезамороженной плазмой. Особое внимание необходимо уделить состоянию питания пациента, поскольку предоперационная нутритивная поддержка может снизить частоту послеоперационных осложнений у пациентов с тяжелыми расстройствами питания. В послеоперационном периоде может наблюдаться массивная секвестрация жидкости в «третьем пространстве», в основном за счет внеклеточной жидкости. Метаболический алкалоз — основная проблема при переливании большого количества продуктов крови. Его коррекцию (при выраженном алкалозе) можно произвести посредством введения через центральный венозный катетер 0,1 Н соляной кислоты. В послеоперационном периоде обычно возникает транзиторное повышение сывороточного билирубина и других функциональных проб печени. Однако через 7-10 сут все показатели должны вернуться к норме. При постоянно повышенном уровне билирубина следует заподозрить непроходимость желчевыводящих протоков и провести соответствующую диагностику. Постоянное повышение ферментов печени свидетельствует об инфекционном осложнении или повреждении сосудов. Также происходит транзиторное снижение уровня альбумина в сыворотке, однако оно не требует специальной коррекции.
Хирургия опухолей печени требует мультидисциплинарного подхода. Наибольшая вероятность благоприятного исхода обеспечивается успешным взаимодействием хирурга с врачами-диагностами, лучевыми терапевтами, гепатологами, анестезиологами и реаниматологами.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.