медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Опухоли гипофиза

Опухоли гипофиза, на долю которых приходится до 15% всех внутричерепных опухолей, классифицируют по размеру и функции.

Опухоли гипофиза размером менее 10 мм называют микроаденомами, а более 10 мм – макроаденомами. Около 30 % опухолей гипофиза не вызывают классических гиперсекреторных синдромов, а потому называются нефункционирующими аденомами гипофиза. Около 60% аденом гипофиза являются гормонально активными. По частоте они располагаются так: пролактинома, аденома секретирующая гормон роста, АКТГ-секретирующая аденома, ТТГ-секретирующая аденома.

Гормональноактивные опухоли гипофиза

Пролактинома

Пролактиномы или пролактинсекретирующие аденомы составляют около 60% всех гормонально активных опухолей гипофиза. Концентрация секретируемых гормонов хорошо коррелирует с размером пролактином. Макроаденомы приводят к высокому уровню пролактина, тогда как при микроаденомах концентрация пролактина значительно меньше. Большую часть макроаденом выявляют у мужчин (60%), тогда как подавляющее большинство микроаденом (90%) встречается у женщин.

Обследование

Проявление мелких пролактином может сводиться лишь к гипогонадизму, тогда как большие пролактиномы вызывают гипогонадизм, головные боли, нарушение зрения и утрату некоторых других гормональных функций. Гипогонадизм, связанный с гиперпролактинемией, обусловлен подавлением гонадотропин-рилизинг гормона высокой концентрацией пролактина.

Проявления гиперпролактинемии у женщин (аменорея, галакторея и бесплодие) способствуют более ранней диагностике. Хотя у большинства мужчин с макроаденомами отмечается нарушение половой функции, в том числе импотенция, потеря влечения и бесплодие, на долю этих нарушений приходится лишь 15% всех выявляемых у мужчин симптомов. Для подтверждения предположения, что рост пролактином у мужчин происходит интенсивнее, чем у женщин, необходимы дополнительные исследования.

Лабораторные и другие исследования

При пролактиноме концентрация пролактина обычно превышает 100 нг/мл. Гиперпролактинемия может возникать при гипотиреозе, почечной недостаточности, приеме антидофаминергических препаратов или при беременности, следовательно, все из этих причин необходимо исключить в процессе обследования. Если уровень пролактина повышен в отсутствие известных физиологических, патологических или фармакологических влияний, пациентам показана МРТ области турецкого седла и исследование полей зрения. Характерное нарушение зрения при опухолях гипофиза – двусторонняя гемианопсия.

Лечение и прогноз

Предпочтительный вариант лечения при пролактиномах – терапия агонистами дофамина (бромокриптин или каберголин).

Опухоли гипофиза, секретирующие гормон роста

Примерно 20% гормонально активных опухолей гипофиза секретируют гормон роста, причем 75% из них макроаденомы.

Обследование

Гиперсекреция гормона роста у взрослых приводит к акромегалии – коварному и прогрессивно истощаещему пациента заболеванию, для которого характерны избыточный рост дистальных отделов конечностей и мягких тканей, генерализованная висцеромегалия, артропатия, туннельный синдром, хронический болевой синдром и обезображивание. Вторично, по мере роста опухоли, проявляются головные боли, нарушение полей зрения и недостаточность функции гипофиза.

Характерные для акромегалии грубые изменения развиваются медленно, поэтому диагноз часто ставят с опозданием. При подозрении на акромегалию необходимо тщательно собрать анамнез, уделяя внимание увеличению дистальных участков конечностей, размера обуви и головного убора. Определенную помощь может оказать сравнение фотографий за предыдущие годы.

При физическом исследовании выявляют такие классические признаки, как выступающие лобные бугры, широкие промежутки между зубами, прогения, гипертония, кардиомегалия, туннельный синдром, мягкие бородавки, гипертрихоз и увеличенная толщина пяточной кости. Рукопожатие у таких пациентов обычно теплое и вялое. Нередко выявляют нарушение полей зрения, поскольку на момент диагностики большая часть опухолей, секретирующих гормон роста, являются макроаденомами.

У пациентов с акромегалией повышен риск заболеваний сердца, гипертонии, синдрома ночного апноэ и полипоза толстой кишки. Выявление кожных изменений, по-видимому, коррелирует с повышенной частотой полипов толстой кишки и, вероятно, с повышенным риском рака толстой кишки.

Лабораторные исследования

Прекрасным скрининговым методом диагностики опухоли гипофиза служит определение концентрации инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР1), поскольку уровень этого фактора у пациентов с акромегалией обычно повышен. Большое значение также имеет определение концентрации гормона роста после приема внутрь 100 г глюкозы. У пациентов с акромегалией после глюкозной нагрузки концентрация гормона роста часто превышает 10 мкг/л, тогда как в норме показатель не превышает 2 мкг/л.

Лучевые методы исследования

Если данные лабораторных исследований наводят на мысль о повышенной секреции гормона роста, необходимо произвести магнитно-резонансную томографию гипофиза. В большинстве случаев при этом выявляется макроаденома.

Лечение и прогноз

Приоритетным вариантом лечения пациентов с микро- и макроаденомами, секретирующими гормон роста, считается транссфеноидальная аденомэктомия. После операции концентрация гормона роста нормализуется за несколько часов, а инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР1) в течение 1 нед. Примерно у 15% пациентов перенесших операцию развивается недостаточность функции гипофиза. Частота излечения при микро- и макроаденомах в результате транссфеноидальной операции составляет 90% и 50% соответственно. При безуспешности оперативного лечения часто требуется проведение лучевой терапии. Через несколько лет после лечения акромегалия развивается повторно у 5-10% пациентов.

Иногда пациентам с инвазивными макроаденомами перед операцией назначают аналоги соматостатина. Эти препараты могут применяться также для непосредственного уменьшения симптоматики у пациентов ожидающих, оперативного лечения или при рецидиве заболевания.

Опухоли гипофиза, секретирующие адренокортикотропный гормон

Избыточная секреция АКТГ кортикотропными клетками передней доли гипофиза приводит к развитию болезни Кушинга. АКТГ-секретирующие аденомы, выявляемые у пациентов с этим заболеванием, составляют до 15% всех опухолей гипофиза. Более чем 90% АКТГ-секретирующих аденом являются микроаденомами.

Обследование

Клинические проявления у пациентов с болезнью Кушинга такие же, как при синдроме Кушинга и первые этапы диагностики при этих заболеваниях одинаковы.

Малая дексаметазоновая проба применяется в качестве скрининговой. Если концентрация кортизола в результате пробы не снижается и если определяется повышенный уровень свободного кортизола в суточной пробе мочи, то следующий шаг диагностики – определение концентрации адренокортикотропного гормона. Пониженная концентрация адренокортикотропного гормона соответствует АКТГ-независимому синдрому Кушинга. Нормальная или повышенная концентрация АКТГ наводит на мысль об АКТГ-зависимом поражении гипофиза (болезнь Кушинга). В таком случае для диагностики применяется большая дексаметазоновая проба. У пациентов с опухолями гипофиза сохраняется отрицательная обратная связь, но при более высокой дозе. Поэтому при проведении большой дексаметазоновой пробы отмечается подавление продукции адренокортикотропного гормона опухолью гипофиза и снижение концентрации кортизола до менее чем 50% от исходной.

Лечение, прогноз

Метод выбора при лечении пациентов с АКТГ-секретирующими опухолями гипофиза – транссфеноидальная аденомэктомия. После операции возникает преходящая недостаточность надпочечников, как правило, требующая заместительной терапии глюкокортикоидами в течение года.

У пациентов с микроаденомами частота излечения после оперативного вмешательства варьирует от 75% до 90%. У пациентов с макроаденомами хирургическое вмешательство оказывается неэффективным с большей частотой. При неэффективности первой операции, повторное вмешательство приводит к выздоровлению в 75% случаев. Смертность при этих операциях не превышает 1%, а выполнение аденомэктомии опытным хирургом сопровождается малой частотой осложнений.

Опухоли гипофиза, секретирующие тиреотропный гормон

ТТГ-секретирующие аденомы встречаются чрезвычайно редко (на их долю приходится менее 1% опухолей гипофиза). В большинстве случаев ТТГ-секретирующие опухоли являются макроаденомами.

Обследование

Клиническое проявление ТТГ-секретирующих опухолей – гипертиреоз, а потому выявляются классические признаки тиреотоксикоза: тахикардия, частый пульс, диффузный зоб, дрожь, гиперрефлексия, теплая и влажная кожа. В отличие от болезни Грейвса, у пациентов с ТТГ-секретирующими опухолями гипофиза не выявляется офтальмопатия или претибиальная микседема.

Лабораторные исследования

При ТТГ-секретирующих опухолях гипофиза не определяется тиреоидстимулирующий иммуноглобулин (ТСИ). Хотя существуют методы определения тиреотропного гормона, его концентрация обычно не превышает 10 мкЕд/мл. По-видимому, тиреотропный гормон характеризуется повышенной биологической активностью.

Как у пациентов с резистентностью гипофиза к тиреоидным гормонам, при ТТГ-секретирующих аденомах отмечается определяемая концентрация тиреотропного гормона, несмотря на повышенную концентрацию тиреоидных гормонов. Для дифференциальной диагностики этих двух состояний можно определить концентрацию a-субъединицы. У пациентов с макроаденомами эта концентрация часто значительно повышена. Однако при анализе концентрации a-субъединиц важно учитывать гипофизарно-гонадную регуляцию, а также помнить, что одинаковую a-субъединицу несут фолликулостимулирующий, лютеинизирующий, тиреотропный гормон и человеческий хорионический гонадотропин. У женщин в постменопаузе повышенная концентрация a-субъединицы обусловлена повышенным уровнем фолликулостимулирующего гормона.

Лучевые методы исследования

При МРТ выявляется аденома гипофиза (обычно макроаденома).

Лечение, прогноз

Предпочтительным вариантом лечения считается оперативное удаление опухоли гипофиза, хотя излечение при этом достигается лишь примерно в 50% случаев. Поскольку многие из таких опухолей имеют крупные размеры и характеризуются локальной инвазией, полное иссечение может оказаться опасным и неприемлемым. Сочетание хирургического лечения с лучевой терапией приводит к излечению более чем 90% пациентов. Кроме того, установлена эффективность адъювантной терапии октреотидом, аналогом соматостатина, для снижения концентраций тиреотропного гормона и тироксина.

Нефункционирующие опухоли гипофиза

Нефункционирующие аденомы составляют около 30% всех аденом гипофиза. Большинство из них имеет гонадотропное происхождение и секретирует неизмененные гонадотропины и их α- и β-субъединицы. Неизмененные гонадотропины секретируются в неактивной форме, а α- и β-субъединицы секретируются несогласованно.

Обследование

Поскольку нефункционирующие аденомы не вызывают гиперсекреторных синдромов, то их часто не выявляют до тех пор, пока не проявятся симптомы, обусловленные значительным размером опухолей. Двумя самыми частыми жалобами, которые предъявляют пациенты, являются головная боль и нарушение зрения. Примерно у 60% пациентов с нефункционирующими аденомами гипофиза отмечаются дефекты полей зрения, которые указывают на сдавление перекреста зрительных нервов. У этих пациентов отмечаются признаки недостаточности функции гипофиза, обусловленные сдавлением или деструкцией нормальной ткани гипофиза. Первым из гормонов передней доли гипофиза при сдавлении и деструкции утрачивается гормон роста. Следующими утрачиваются гонадотропины, тиреотропный гормон и адренокортикотропный гормон (в указанном порядке). В исследовании, включающем 26 пациентов с признаками нефункционирующих аденом, почти у всех пациентов отмечается дефицит гормона роста, у 96% – центральный гипогонадизм, у 81% – вторичный гипотиреоз и у 62% – надпочечниковая недостаточность.

Лабораторные и лучевые методы исследования

Наличие образования гипофиза по данным МРТ, повышенная концентрация неизмененного фолликулостимулирующего гормона или его a-субъединицы свидетельствуют о нефункционирующей аденоме гипофиза. Очевидно, что у женщин в постменопаузе или пациентов с первичной гонадной недостаточностью эти данные недостоверны. Аденома при этом должна быть достаточно большой, чтобы влиять на секрецию тиреотропного и адренокортикотропного гормона.

Лечение и прогноз

При бессимптомном течении новообразования размером менее 10 мм (микроаденомы) оперативное лечение опухоли гипофиза не рекомендуется, а рекомендуется наблюдение и повторное лучевое исследование для установления роста образования.

У пациентов с опухолями гипофиза размером 10 мм и более единственным эффективным методом уменьшения размера образования, уменьшения симптоматики, обусловленной объемным образованием и подавления секреции a-субъединицы служит транссфеноидальная операция. После вмешательства зрение восстанавливается у 70% пациентов, отмечавших до операции нарушение полей зрения, а также уменьшаются симптомы недостаточности функции гипофиза. По данным одного исследования, у 60% женщин в пременопаузе и у 32% мужчин отмечено восстановление функции половых желез, у 57% – восстановление функции щитовидной железы, у 38% – восстановление функции надпочечников.

Сколько живут с опухолью гипофиза? Рекомендуется проводить тщательное наблюдение после операции при опухоли гипофиза, поскольку примерно у 15% пациентов возникает рецидив опухоли в течение 5 или 6 лет после вмешательства. После операции в течении 5 лет рекомендуется ежегодно выполнять МРТ, а после этого – каждые два года.

Краниофарингиомы

На долю краниофарингиом, развивающихся из остатков кармана Ратке, приходится от 3 до 5% всех внутричерепных новообразований. Большая часть краниофарингиом располагается выше турецкого седла, хотя в 15% наблюдений опухоль располагается в пределах турецкого седла. Заболевание поражает преимущественно детей, хотя для него характерно бимодальное распределение – первый пик приходится на возраст от 5 до 10 лет, а второй (меньший) на 50-60 лет. Чаще опухоли содержат кальций, имеют кистозную или частично кистозную структуру и выстланы плоским эпителием.

Обследование

У детей при первичном обращении часто выявляются признаки повышенного внутричерепного давления – головная боль, рвота и отек зрительного нерва, как следствие гидроцефалии. Примерно у 60% отмечаются нарушение полей зрения. Из проявлений недостаточности гипофиза отмечаются низкий рост (от 10 до 20% пациентов), задержка полового развития (у 20%) и несахарный диабет.

Примерно 80% взрослых пациентов предъявляют жалобы на нарушение зрения и часто еще у 10% отмечаются нарушения полей зрения при исследовании. Часто сообщается о головных болях и изменениях личности с частотой 40 и 25% соответственно. Выявляются и признаки недостаточности функции гипофиза, в том числе гипогонадизм (у 35%), гиперпролактинемия (у 30%) и несахарный диабет (у 15%). В редких случаях в результате излияния содержимого кисты в спинномозговую жидкость возникает асептический менингит.

Лучевые и другие методы исследования

При рентгенографии черепа или компьютерной томографии обычно выявляют зернистую или криволинейную кальцификацию. Необходимо выполнить полное обследование гипоталамо-гипофизарной системы, поскольку часто развивается низкая активность одного или нескольких гормонов. Необходимо определить концентрацию в крови фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов тестостерона, этрадиола, тиреотропного гормона, свободного Т4, кортизола и пролактина. Следует рассмотреть вопрос о выполнении пробы на толерантность к инсулину.

Лечение и прогноз

Полное удаление опухоли гипофиза не всегда возможно, а его выполнение иногда приводит к тяжелым функциональным расстройствам. Часто применяется менее радикальный подход, при котором после резекции проводят лучевую терапию. Риск лучевого поражения гипоталамуса, гипофиза и зрительных нервов при традиционной фракционной лучевой терапии опухоли гипофиза (общая доза 4500 рад) относительно невысок. Частота зрительных нарушений составляет от 1 до 1,5%. Часто, вне зависимости от применяемого метода лечения, отмечается умеренное снижение ловкости рук. Умственные способности в группах пациентов после хирургического и лучевого лечения остаются в норме.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"