Предрасполагающий возраст для опухоли щитовидной железы около 50 лет при дифференцированном раке (при папиллярном раке также в 25 лет), при недифференцированном раке около 60 лет.
Стадии
стадия I: рак ограничен щитовидной железой (= T1-3,No,Mo)
стадия II: рак ограничен щитовидной железой (= T1-3)
- А: метастазы в унилатеральных лимфоузлах (= N1a)
- В: билатеральные или медиастинальные метастазы (N1b)
стадия III: инфильтрация соседних органов (Т4)
стадия IV: отдаленные метастазы (M1)
TNM-клaccификaция: Т1 первичная опухоль < 1 см; Т2 опухоль 1-4 см; ТЗ опухоль > 4 см, но ограничена железой; Т4 опухоль, выходящая за пределы железы.
Классификация опухолей щитовидной железы
- дифференцированный рак (в 60-70% случаев), хорошо поддается терапии йодом, в общем хороший прогноз
- папиллярный рак (40%): пациенты моложе 40 лет, лимфогенное метастазирование
- фолликулярный рак (30%): гематогенное метастазирование (легкие, кости)
- недифференцированный рак (15-25%, веретено-клеточный, полиморфный или мелкоклеточный): не принимает участия в обмена йода (нет возможности радио-йод-терапии), плохой прогноз
- С-клеточный рак = медуллярный рак (5-10%)
- плоскоклеточный рак
- очень редко: саркомы, гемангиосаркомы или метастазы других опухолей
Симптомы
- узловой зоб твердой консистенции, безболезненный
- возможен быстрый рост при анапластическом раке или медленный при дифференцированном (недели или месяцы) раке
- увеличение шейных лимфатических узлов (могут быть видны ранее первичной опухоли)
- локальные поздние симптомы опухоли щитовидной железы: грубый, фиксированный (плохая подвижность) зоб, увеличение лимфоузлов, осиплость голоса (парез возвратного нерва), синдром Горнера, нарушение дыхания, стридор, нарушение глотания, застой в системе верхней полой вены
Диагностика
Анамнез (лучевая терапия в области шеи 10-20 лет назад, MEN в семье) и клиническое обследование: грубые пальпируемые узлы, спайки с кожей, шейные лимфоузлы.
Сцинтиграфия: холодный узел в 1-5% случаев является раком (при йодизации питьевой воды вероятность злокачественности холодного узла намного выше, до 30%). Радиоактивно меченные антитела к тиреоглобулину можно применять для сцинтиграфического поиска метастазов.
УЗИ: эхоструктура (солидный, кистозный), отношение к соседним органам.
Биопсия тонкой иглой для цитологии (в 60-90% случаев возможна достоверная диагностика).
Рентген: КТ-шеи (не применять содержащих йод контрастных веществ), легких, сцинтиграфия всего скелета.
Лабораторное обследование: тиреоглобулин в качестве опухолевого маркера при фолликупярном и папиллярном раке (опухолевые маркеры пригодны только для контроля за течением болезни).
На 10-14 день после операции сканирование всего тела с помощью йода для поиска метастазов.
Дифференциальная диагностика опухоли щитовидной железы:
- зоб Риделя (твердый фиброзный зоб)
- увеличение лимфатических узлов шеи (воспалительные процессы, мононуклеоз, СПИД, метастазы рака глотки, гортани, злокачественные лимфомы)
Лечение
Консервативное лечение опухоли щитовидной железы: паллиативная полихимиотерапия при неоперабельном раке.
Хирургическому лечению подлежит каждый диагностированный рак и каждый подозрительный фокус (по данным гистологического исследования операционного препарата).
Паллиативное лечение опухоли щитовидки проводится для редуцирования опухолевой массы при анапластических опухолях. Проводится тотальная тиреоидэктомия и при необходимости резекция шейных лимфоузлов — тотальная лимфаденэктомия в области шеи при диагностированном раке, при папиллярном раке и N0 достаточна субтотальная тиреоидэктомия.
Адъювантная терапия: 10-14 день после операции сканирование всего тела с помощью йода для поиска метастазов, затем радио-йод-терапия при фолликулярном и папиллярном (дифференцированном) раке.
Послеоперационный контроль: каждые 6 месяцев контрольная сцинтиграфия с таллием (преимущество: тироксин принимается дальше), при подозрении на рецидив или метастазы сканирование всего тела с йодом. Определение маркеров опухоли щитовидной железы.
Внешняя лучевая терапия опухоли щитовидной железы проводится прежде всего при С-клеточном раке и анапластическом раке. Высокодозированная заместительная гормональная терапия на продолжении всей жизни нужна после проведения радио-йод-терапии, для снижения продукции ТТГ (цель: ТТГ = 0), это снижает стимуляционное воздействие на возможные метастазы — профилактика рецидива опухоли щитовидной железы.
Осложнения опухоли:
- сдавление и инфильтрация соседних органов
- гипотиреоз (при разрушении ткани железы)
- операционные осложнения: парез возвратного нерва и гипопаратиреоидизм, частота выше (на 2-4%) чем при нормальных операциях на зобе, так как при раке удаляется капсула щитовидной железы
- двухсторонний парез возвратного нерва (голосовые связки стоят в парамедианном положении)
- послеоперационный, инспираторный стридор, опасность асфиксии (терапия: кортикоиды, антифлогистики, при необходимости, интубация или трахеотомия)
- кровотечение, гематома, трахеомаляция, инфицирование
Прогноз
Дифференцированный рак: прогноз хороший; лучший прогноз при папиллярном раке (стадии Т1 -ТЗ) с 10-летним выживанием почти в 100%, особенно у пациентов моложе 40 лет, при наличии метастазирования относительно хороший прогноз. Анапластический рак: прогноз очень плохой, средняя продолжительность жизни б месяцев, 5-летняя выживаемость только 1-10%. При постановке диагноза анапластический рак, как правило, не операбелен вследствие распространения на другие органы. При необходимости делают паллиативные операции для устранения симптомов, причина смерти — прежде всего распространение на трахею.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.