Опухоли мочевого пузыря занимают пятое месте среди наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований. Заболеваемость мужчин и женщин составляет 3:1.
Причины опухоли мочевого пузыря
Курение повышает риск развития заболевания в четыре раза. Установлено, что анилиновые красители, которые широко используются в текстильной промышленности, являются специфическими канцерогенами. Развитие опухолевого процесса вызывает акролеин, который является производным циклофосфамида. Формирование карциномы после промышленного или ятрогенного контакта с канцерогеном может отмечаться через 20-30 лет.
Патология
Около 90% злокачественных опухолей мочевого пузыря возникает из переходного эпителия, который покрывает мочевыделительную систему. Из всех уротелиальных карцином 70% опухолей являются папиллярными, 10% имеют широкое основание и 20% являются смешанными по строению. Для описания степени распространения опухоли применяется классификация TNM. При малой стадии, стадии Та имеется низкий риск прогрессирования заболевания в сочетании с высокими показателями выживаемости. В связи со значительным контактом опухоли с окружающими тканями поверхностно расположенной карциномы, частота рецидивов в таких ситуациях достигает 50-70%. Приблизительно в 15-20% случаях поверхностно расположенных новообразований отмечается инвазия в мышечную ткань. Инвазия в мышечную ткань сопровождается худшим прогнозом. Практически все больные с метастазами погибают в течение 2 лет.
Карцинома in situ растет из внутренней оболочки мочевого пузыря. Как правило, данная форма является множественной и часто обнаруживается в сочетании с инвазией опухоли. На момент проведения цистэктомии более 20% больных с подтвержденной до операции карциномой in situ уже на микроскопическом уровне имели инвазию в мышечную ткань. В случаях, когда при данной разновидности опухоли выполняли только трансуретральную резекцию, рецидивы заболевания с инвазией в мышечную ткань отмечали в 40-83% случаев.
Симптомы опухоли мочевого пузыря
Тотальная безболезненная макрогематурия является наиболее частым симптомом. Часто пациенты сообщают о преходящем характере гематурии. Многие из них до этого получали эмпирическое лечение антибиотиками. На поздних стадиях пациенты в связи с развивающейся обструкцией мочеточников могут указывать на наличие болей в боку или появление отека ног в связи с лимфаденопатией таза. Учащенное мочеиспускание или дизурия (ирритативные симптомы) могут возникать на фоне инвазивной опухоли или карциномы in situ.
Для оценки степени прогрессирования заболевания необходимо проведение тщательного клинического обследования пациентов. Выполняют пальпацию лимфатических узлов, при помощи бимануального исследования оценивают подвижность пузыря. В случае обнаружения его неподвижности следует заподозрить позднюю стадию заболевания. Для установления морфологии новообразования все пациенты нуждаются в проведении трансуретральной резекции или биопсии. Для установления стадии заболевания необходимо получить образец ткани опухоли и мышечной ткани мочевика. В связи с широкой распространенностью такой формы, как карциномы in situ, биопсия из произвольной области неизмененного уротелия также имеет смысл.
В большинстве наблюдений высокодифференцированных опухолей мочевого пузыря, рака in situ при цитологическом исследовании мочи выявляют злокачественные клетки. Однако точность метода в значительное степени определяется опытом диагноста. В настоящее время испытания проходят несколько опухолевых маркеров, но ни один не является более эффективным, чем методы цитологии и цистоскопии.
Инвазия опухоли мочевого пузыря в мышечный слой или рецидив высокодифференцированной опухоли является показанием для поиска метастазов. Повышение щелочной фосфатазы может свидетельствовать о наличии костных метастазов, тогда как изменение уровня ферментов печени может быть признаком ее поражении. Для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии органов грудной клети, КТ органов брюшной полости и органов таза. Внутривенная пиелография или ретроградная пиелография позволяют установить возможное вовлечение почечных лоханок и мочеточников. Для обследования костной системы может потребоваться обзорная рентгенограмма или сцинтиграфия костей.
Дифференциальная диагностика
На долю аденокарциномы мочевого пузыря приходится менее 2% всех его опухолей. Источником новообразования может послужить редуцированный мочевой проток. Часто наблюдается сопутствующее воспаление желез пузыря или экстрофия. Большинство аденокарцином характеризуются инвазивным ростом. При этом отмечаются низкие показатели пятилетней выживаемости. Опухоли мочевого протока локализуются в шейке пузыря, но в ряде случаев, распространяются током крови из области пупка.
На долю сквамозно-клеточной карциномы приходится около 6% злокачественных опухолей мочевого пузыря. В Египте данная форма составляет более 75% всех случаев злокачественного поражения пузыря. Достаточно часто сквамозно-клеточную опухоль выявляют на фоне хронического воспаления пузыря, которое развивается в результате применения катетера Фолея или наличия камня. В Египте предрасполагающим фактором развития новообразования является инвазия Schistosoma haematobium.
Лечение опухолей мочевого пузыря
Выбор тактики лечения больных с карциномой мочевого пузыря определяется стадией новообразования. Практически все поверхностно расположенные опухоли могут быть удалены трансуретрально. После операции все больные ежеквартально в течение года должны проходить цистоскопию, с постепенным удлинением интервалов между обследованиями. Периодически необходимо выполнять внутривенную урографию, так как риск рецидива заболевания в верхних отделах мочевыделительной системы составляет 3-5%.
Оптимальной ситуацией для проведения внутрипузырной терапии можно считать рецидив поверхностно расположенной опухоли, Т1 стадию, высоко дифференцированную поверхностно расположенную опухоль, карциному in situ. В большинстве случаев используется вакцина БЦЖ, которая представляет собой ослабленный штамм Mycobacterium bovis, часто применяемой в качестве противотуберкулезной вакцины. При введении бактерий в пузырь, формируется выраженный иммунный ответ. Доказано, что в результате такой процедуры замедляется скорость прогрессирования заболевания и увеличивается период ремиссии как при папиллярных опухолях, так и при карциноме in situ. Обычно выполняют одно введение в неделю общей длительностью 6 нед. Исследования показывают, что пролонгированное применение БЦЖ способно увеличивать частоту полного ответа на проведенное лечение. К побочным эффектам лечения можно отнести развитие ирритативных позывов, умеренной лихорадки. Возможно развитие системного сепсиса, что может потребовать проведения неотложного медицинского вмешательства. Для внутрипузырного введения используют различные химиотерапевтические препараты, результаты лечения которыми, обычно, несколько хуже, чем вакцины БЦЖ. К ним можно отнести митомицин С, тиотепа, доксорубицин (адриамицин).
Рак с инвазией в мышечную оболочку (Т2 и более поздние стадии), агрессивные рецидивы поверхностно расположенных опухолей следует рассматривать в качестве показаний к радикальной цистэктомии. Эта процедура влечет удаление мочевого пузыря, простаты, перивезикальной клетчатки совместно с тазовыми лимфатическими узлами. У женщин, как правило, операцию при опухоли мочевого пузыря дополняют удалением передней стенки влагалища, матки и придатков. Органосохраняющая хирургия мочевого пузыря целесообразна только при высоко дифференцированных опухолях или пациентам, которым противопоказана лучевая терапия. При удалении мочевика необходимо обеспечить отведение мочи. Стандартом считается вывод кондуита на кожу из петли подвздошной или толстой кишки. После создания стомы пациент нуждается в постоянном ношении мочеприемника. Для предупреждения преждевременного опорожнения и регуляции опорожнения также возможно использование резецированного сегмента кишки. В качестве резервуара используют правую половину толстой кишки. В качестве отводящей структуры к коже применяется сегмент подвздошной кишки. Все больше отдают предпочтение созданию нового, ортотопически расположенного мочевого пузыря из детубулированной подвдошной кишки и формированию анастомоза с уретрой. Метод позволяет пациентам самопроизвольно выполнять опорожнение через уретру и практически избавиться от потребности в катетеризации. Исследования, посвященные изучению эффективности метода, показывают большую удовлетворенность пациентов качеством жизни, нежели при других вмешательствах.
При стадии Т2 опухоли мочевого пузыря после цистэкомии пятилетняя выживаемость варьирует от 60 до 80%. Для стадии Т3 пятилетняя выживаемость снижается до 37-61%. При вовлечении лимфатических узлов показатель составляет менее 30%.
Применение лучевой терапии в качестве монотерапии показало свою неэффективность. К тому же неоадъювантная рентгентерапия часто сопровождалась увеличением числа осложнений.
Если вероятность неудачного исхода лечения высока (стадии Т3b, Т4 и Н1/2), или новообразование изначально имеет позднюю стадию, целесообразно применение адъювантной химиотерапии. Широко используют метотрексат, винбластин, доксорубицин (Адриамицин) и цисплатин (МVAC). Стойкий полный ответ наблюдается менее чем в 15% всех случаев. По этой причине проводится поиск новых эффективных химиотерапевтических препаратов. К ним можно отнести гемцитабин, таксол и ифосфамид.