Операция при раке толстой кишки

Прежде чем приступать к осуществлению операции при раке толстой кишки, надо четко изучить общую схему хирургического лечения больных этой опухолью. Знание и по­нимание этой общей схемы, которая может быть усовершенство­вана и детализирована, избавит от многих ошибок, от медлительности и излишней осторожности при неосложненных формах рака, от торопливости выполнения радикального вмешательства при осложненных формах и во время операции, выполняемых но экстренным показаниям; она поможет в правильном определе­нии показаний к одномоментным и многомоментным операциям.

Надо строго различать операции при раке толстой кишки, выполняемые в плановом порядке, и операции экстренные. Здесь много особенностей ко­торые определяют и результаты лечения: в одном случае удов­летворительное состояние больных н возможность тщательного исследования и продуманной предоперационной подготовки, а во втором тяжелое, угрожающее состояние больных, глубо­кие нарушения обменных процессов и защитных реакций, невоз­можность подробного исследования н ничтожно малое время для подготовки к операции. Как при плановых, так и при экстренных вмешательствах операции могут быть радикальными и паллиативными, что определяется стадией ракового процесса и состоянием больного.

В плановой хирургии неосложненные формы рака толстой кишки у подавляющего большинства больных должны оперированы в один момент с восстановлением непрерывности толстой кишки и обеспечением хорошей эвакуации кишечного содержи­мого.

Больных с раком кишечника надо оперировать под эндотрахеальным нар­козом с применением миорелаксантов, выбрав совместно с анес­тезиологом наиболее приемлемый вид обезболивания.

Для обеспечения доступа к различным отделам толстой киш­ки предложено много разрезов брюшной стенки. Лучшим явля­ется тот, который при меньших анатомических разрушениях обеспечивает хороший доступ к объекту вмешательства. Чаще отдают предпочтение срединному разрезу, меняя его длину и уровень в зависимости от локализации опухоли.

Операции при осложненных формах рака толстой кишки

Поводом к расчленению операции на два момента может послужить тяжелое состояние больного, не поддающиеся коррекции показатели гомеостаза, непреодолимые технические трудности, интраоперационные ослож­нения и недостаточный опыт хирурга. При наличии этих обстоя­тельств надо твердо идти па наложение калового свища (после выполнения радикальной операции) и вернуться к лечению только после устранения причин, вынудивших расчленить опе­рацию.

При наличии удалимых метастазов в печени и других орга­нах при удовлетворительном состоянии больного надо идти на комбинированные операции. Надо считать вполне оправданными и паллиативные операции в расчете на эффект последующей лу­чевой или химиотерапии, которые в комплексе с собственными защитными реакциями организма могут оказаться эффектив­ными.

Большой возраст больных не должен служить противопока­занием для радикальной операции при раке толстой кишки.

Подавляющему большинству больных с осложненными фор­мами рака толстой кишки надо делать операцию в два или три этапа. Редкое исключение могут составить лишь больные, у ко­торых частичная непроходимость кишки быстро устраняется под влиянием консервативных мероприятий, общее состояние их хо­рошее и соответствует нормальным показателям гомеостаза. Следует отметить одно важное обстоятельство. Больным с час­тичной кишечной непроходимостью нельзя долго задерживать операцию. Если явления частичной непроходимости полностью снять не удается, то надо ставить вопрос о вмешательстве в пер­вые двое суток после поступления больного, а если проксималь­ный отдел кишки не удается очистить от каловых масс, следует ставить вопрос об экстренной операции.

Больные с опухолью толстой кишки, осложненной внутрен­ними свищами или воспалительным процессом, безусловно подлежат двух- или трехмоментным операциям. Особенности вме­шательства определяются характером опухоли и осложнения, но обязательным компонентом первого этапа операции должно быть обеспечение свободной эвакуации кала, минуя опухоль, и широкое дренирование гнойных очагов.

Наибольшие трудности и наибольшую опасность представляют экстренные операции при раке толстой кишки, пополняемые больным, находящим­ся в угрожающем жизни состоянии. Одномоментные операции в таком состоянии следует считать недопустимыми. Исключение могут составить лишь больные с малым сроком непроходимости при незначительных изменениях и приво­дящем отделе кишки, общем удовлетворительном со­стоянии, большом опыте врача в хирургии толстой кишки и от­личном владении методами обеспечения полной эвакуации содержимого толстой кишки.

Основные задачи оперативного вмешательства заключаются в устранении осложнения и обеспечении сброса каловых масс наружу (наложение калового свища). Желательно выполнение радикальной операции — резекции кишки вместе с опухолью. Но это допустимо только в тех случаях, когда состояние боль­ного удовлетворительное. Надо стремиться к тому, чтобы при экстренных операциях по поводу рака толстой кишки выполня­лось и это третье условие. Невозможность выполнения этого условия определяет производство временно паллиативных опе­рации с планированием осуществления радикальной операции при улучшении состояния больного.

Плановые операции при неосложненных формах рака толстой кишки

Исследования многих авторов показали, что раковые клетки распространяются при опухолях толстой кишки на незна­чительное расстояние, не превышающее 2—3 см. Казалось бы, это должно определять объем резекции пораженного отдела кишки. Однако анатомические особенности и условия крово­снабжения обусловили необходимость более широких резекций, нередко предусматривающих удаление половины толстой киш­ки. Эти вопросы достаточно подробно изложены в специальных руководствах, правда, с неизбежными вариантами толковании и противоречиями. Например: какой длины должен быть уда­ляемый терминальный отдел подвздошной кишки при выпол­нении правосторонней гемиколэктомии? Мнения в этом вопросе расходятся. Чем объяснить эти не­соответствия? Только индивидуальными особенностями кровоснабжения. У одного больного артериальная аркада (образо­ванная нисходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и концевой ветвью верхней брыжеечной артерии), питающая терминальный отдел подвздошной кишки так хорошо выражена, что кишку можно пересечь не только в 6 см от слепой, но и в 3-4 см, и никакого нарушения питания не будет. В других случаях аркада недостаточна или отсутствует и тогда надо искать уровень пересечения, на котором хорошо обеспечено кровоснабжение. Но дело не только в состоянии кровоснабжения, а и в необходимости удаления илеоцекаль­ной брыжейки. Илео-цекальная брыжейка содержит богатый лимфатический ап­парат, чаще всего поражается метастазами, а удаление боль­шого участка этой брыжейки неизбежно приводит к резекции 12—15 см подвздошной кишки.

Операция при раке правой половины толстой кишки

При раке слепой и восходящей ободочной кишок показано удаление всего правого фланга ободочной кишки, включая около 1/3 поперечной ободочной кишки и около 15—20 см подвздошной кишки (гемиколэктомия). При определении границы пересечения подвздошной кишки надо ориентироваться по со­стоянию кровоснабжения подвздошной кишки после пересечения a. ileocolica. Срединным разрезом широко вскрывают брюшную полость, выполняют ревизию, тщательно осматривают печень, брыжейку поперечной ободочной кишки и парааортальные лимфатические узлы. Под слепую кишку и в корень поперечной ободочной киш­ки вводят 250—300 мл 6,25% раствора новокаина. Следует принять предположение Cole, Roberts, Graham о предвари­тельной перевязке просвета кишки дистальнее и проксимальнее опухоли, что уменьшает риск диссеминации раковых клеток. Слепую кишку осторожно отодвигают вправо, а петли тонкой кишки — влево. Рассекают передний листок брюшины брыжей­ки подвздошной кишки от предполагаемого уровня пересечении ее по направлению к корню брыжейки и продолжают разрез но задней стенке живота, затем по брыжейке поперечной ободочной кишки и заканчивают около стенки кишки на уровне пред­полагаемого пересечения. Тупфером тупо отслаивают в стороны края рассеченного листка брюшины, что обнажает сосуды и делает их легко доступными перевязке. Перевязывают и пересекают подвздошно-ободочную, правую ободочную артерии и правую ветвь средней ободочной артерии. Основной ствол средней ободочной артерии должен быть сохранен. Далее при последовательной перевязке сосудов рассекают большой сальник до уровня предполагаемого пересечения кишки и моби­лизуют печеночный угол. Для этого рассекают желудочно-обо­дочную связку, ободочно-печеночную и ободочно-почечную связ­ки, рассекая при этом бессосудистые рыхлые ткани, соединяю­щие кишку с другими прилежащими органами.

В зависимости от анатомических особенностей и складываю­щейся технической ситуации дальнейшую мобилизацию кишки, уже лишенной питания, осуществляют сверху, продолжая рассечение париетальной брюшины книзу и 2—3 см от кишки, окаймляя слепую кишку и рассекая задний листок брюшины брыжейки подвздошной кишки, пли рассекают париетальную брюшину, начиная от подвздошной кишки. Во время мобилизации кишки надо помнить о близости подвздошных со­судов, нижней полой вены, мочеточника, почки и двенадцати­перстной кишки — органов, которые плохо переносят небреж­ное отношение к себе. На этом мобилизация заканчивается. Дальнейший ход операции осуществляют по-разному. Мы при­держиваемся следующей тактики.

Зажимами Кохера пережимаем проксимальное наложенном лигатуры подвздошную кишку и дистальнее лигатуры — тол­стую. Под зажимы подкладываем отжатые толстые салфетки, смоченные 0,5% раствором хлорамина, н им них рассекаем между зажимом н лигатурой подвздошную, а затем поперечную ободочную кишку. После рассечения кишок опери­рующий хирург вместе с салфетками удаляет препарат. Копны кишок над зажимами должны быть не более 0,5 см. Их сматы­вают 2% раствором хлорамина, а затем — йодом, отгора­живают марлевыми салфетками и ушивают наглухо в два эта­жа. Толстую кишку многие хирурги ушивают в три этажа. Не­которые для ускорения этого этапа операции остающиеся концы кишок прошивают аппаратом УКЛ-60, а затем погружают ме­ханический шов узловыми серо-серозными швами. Для ушива­ния концов кишок пользуются обвивными, узловыми и вворачи­вающими шмиденовскими швами. Культю тонкой кишки мы часто перевязываем кетгутовой нитью по передавленному за­жимом месту, погружаем ее кисетным швом и укрепляем двумя-тремя узловыми швами. На края культи толстой кишки тотчас ниже зажима накладываем две держалки, острым скаль­пелем отсекаем выстоящую над зажимом стенку кишки, снимаем зажим и ушиваем слипшиеся края кишки узловыми швами из монолитной капроновой нити, делая вкол в 0,3 см от передав­ленной стенки и стараясь погрузить ее швами.

Следующим этапом операции является наложение анастомоза между подвздошной кишкой и поперечной ободочной кишкой. Очень важно правильно уло­жить концы кишки. Первый ряд серо-серозных швов наклады­вают, отступя от центральной линии противобрыжеечной стенки подвздошной кишки примерно на 2 см, а на толстой кишке швы проходят по свободной ленте. Мы накладываем узловые ниш (тончайшей монолитной нитью) на расстоянии 0,7—0,8 см одни от другого, а при наложении второго этажа швов — на расстоянии 0,5—0,6 см. Нити отсекаем, кроме первой и послед­ней, тщательно отгораживаем кишки марлевыми салфет­ками и вскрываем вначале тонкую, затем толстую кишку на протяжении 4 5 см, отступая от линии шва не менее 1,5 см.

Зажимами никогда не пользуемся и не видим никакой необхо­димости в них. Кровоточащие сосуды перевязываем. Просвет кишок обрабатываем 2% раствором хлорамина, затем подом н сшиваем узловыми швами вначале внутренние, а затем наружные края анастомоза. При наложении швов на наружные края, когда швы приходится завязывать снаружи, нить надо про­водить у самого края слизистой на границе с подслизистым сло­ем. Анастомоз завершаем наложением двух рядов узловых серо-серозных швов.

Операцию заканчиваем подшиванием свисающего края саль­ника к культе поперечной ободочной кишки (перекрываем им анастомоз) и ушиванием раны париетальной брюшины. При возникновении трудностей ушивания париетальной брюшины в качестве пластического материала используем сальник.

Рану ушивают наглухо. Если хирурга смущает надежность наложенного анастомоза, то брюш­ную полость можно дренировать резиновыми полосками и тон­кими синтетическими трубками, через которые при показаниях в послеоперационном периоде вводят лекарственные средства. Ни в коем случае нельзя подводить к анастомозу марлевые там­поны, они способствуют и являются причиной несостоятельнос­ти швов анастомоза и образования кишечных свищей. Досадно, когда хирург, иногда с большим стажем работы, говорит: «Хо­рошо, что поставил тампоны! Видите, как я и предполагал, раз­вилась несостоятельность швов!». Он и не ведает, что сам явил­ся причиной этой несостоятельности.

Операция при раке поперечной ободочной кишки

При раке поперечной ободочной кишки при локализации его в любом ее отделе нужно делать резекцию кишки. Мы не видим оснований к рекомендуемой в таких случаях некоторыми автора­ми правосторонней или левосторонней гемиколэктомии. Эти об­ширные и несомненно калечащие операции становятся необходимыми только в том случае, когда радикальное (с соблюдением онкологических правил) удаление поперечной ободочной кишки вместе с пораженными лимфатическими углами вызывает на рушение кровоснабжения других отделов толстой кишки.

Такие обширные операции должны рассматриваться как вынужденные и выполняться лишь при двух показаниях: онкологических и при нарушении кровоснабжения в связи с мобили­зацией поперечной ободочной кишки.

Рак поперечной ободочной кишки может метастазировать через многочисленные анастомозы по системе правой толстокишечной артерии и далее в илеоцекальную группу лимфатических узлов. Но ведь рак этой локализации по соответствующим анастомозам может метастазировать и в во­рота селезенки и в стейку желудка, однако из этого по следует вывод о необходимости сопровождать резекцию поперечной обо­дочной кишки спленэктомией или гастрэктомией. Если исходить из возможных вариантов метастазирования рака, тогда при раке желудка всем больным надо делать гастрэктомию, и такие пред­ложения были, по они оказались нежизненными и не нашли применения.

Кстати, никакого труда сшивание концов поперечной ободочной кишки не представляет, так как после хорошей мобилизации можно свободно сшить углы ободочной кишки после полного удаления поперечной. При раке поперечной ободочной кишки рекомендует делать ее резекцию, отступая от краев опухоли па 5—6 см.

После вскрытия брюшной полости в корень брыжейки поперечной ободочной кишки вводят 120—150 мл 0,25% раствора новокаина и производят ревизию. Затем рассекают (последовательным пережатием и перевязкой сосудов) желудочно-ободочную связку, кишку поднимают кверху и, отступая от края опухоли не менее 6—7 см, сходящимися к корню разрезами рассекают брюшину брыжейки поперечной ободочной кишки так, чтобы после пересечения средней ободочной артерии у места ее отхождения в препарат отошли лимфатические узлы.

Перевязывают сосуды и брыжейку пересекают вплоть до кишки по линии разреза брюшины. При отсутствии метастазов в корне брыжейки считает возможным мобилизацию кишки без иссечения брыжейки. В бессосудистом месте отсекают сальник от кишки со стороны печеночного и селезеночного углов до уровня пересечения кишки. С обеих сторон в месте предполагаемого пересечения готовят площадку (не надо скелетировать стенку кишки) и накладывают по два за­жима Кохера на каждую сторону и между зажимами кишку пересекают на толстой марлевой салфетке, смоченной раствором хлорамина. Препарат удаляют. Над зажимом должен выстоять участок кишки не менее 0,5 см. В противном случае кишка мо­жет выползти из зажима и осложнить дальнейший ход операции. Концы кишки смазывают 2% раствором хлорамина и йодом. Важным условием для получения успеха является от­сутствие натяжения кишки при сближении ее концов. После на­ложения анастомоза она должна свисать свободно. При малей­ших признаках натяжения надо мобилизовать один или оба угла кишки.

Концы кишки сближают и накладывают первый ряд узловых серо-серозных швов па расстоянии около 2,5 см от зажимов, нити срезают (кроме крайних) и в 0,5 см от первого наклады­вают второй ряд швов, после чего отсекают выстоящие над за­жимами концы кишки, еще раз смазывают йодом и снимают зажимы. Предварительно отгораживают операционное поле сал­фетками. Далее узловыми швами сшивают края внутренней и наружной стенок анастомоза и накладывают два ряда серо-серозных швов. Ушивают рану брыжейки, подшивают сохранив­шиеся элементы желудочно-ободочной связки к кишке и произ­водят туалет брюшной полости. Рану ушивают наглухо.

Надо признать рациональным правило — завершать операцию наложением временного свища на слепую кишку. Мы не пользуемся этим приемом, но необходимость в специальном дренировании кишки иногда ощущаем весьма выразительно.

Операция при раке левой половины толстой кишки

При локализации рака в селезеночном и нисходящем отде­лах ободочной кишки техника операции отличается лишь усло­виями мобилизации и определенными трудностями при мобилизации селезеночного угла. Если эти трудности возникают, зна­чит мал разрез и его следует расширить или дополнить попе­речным.

При показаниях, о которых сказано выше, удаляют весь ле­вый фланг кишки и поперечную ободочную кишку анастомозируют с сигмовидной.

При операциях по поводу рака сигмовидной кишки больного целесообразно уложить в положение Тренделенбурга. Широко вскрывают брюшную полость, в корень брыжейки сигмовидной кишки вводят 150—200 мл 0,25% раствора новокаина, пос­ле чего выполняется ревизия, включающая тщательное ощупывание печени и осмотр других органов. Предварительно нужно пере­вязывать кишку на уровне рассечения (чуть ближе к опухоли) марлевыми тесемками или толстой ниткой. Затем с обеих сторон рассекают брюшину брыжейки, начиная разрезы на 10-15 см проксимальнее и на 8 -10 см дистальнее опухоли, и соединяют их дугообразно у корня брыжейки. У нижнего края разреза рану делают проникающей через толщу брыжейки. Тупфером отслаивают листки брюшины вверх н вниз и приступают к пережатию, пересечению и перевязке сосудов. При этом надо оставить неповрежденной верхнюю геморроидальную артерию. Перевязываются в местах пересечения кишки около кишечная аркада и питающие удаляемый отдел кишки сигмо­видные артерии. Анастомоз конец в конец накладывают по вы­шеприведенным правилам.

Множественные локализации рака толстой кишки могут по­требовать расширенных операций вплоть до полного удаления толстой кишки. Если имеется возможность, то часть толстой кишки надо сохранить. Считают возмож­ным делать одномоментную резекцию нескольких отделов киш­ки.

Множественные формы рака толстой кишки могут проявлять себя в последующие годы после радикальной операции, пред­принятой но поводу одиночной опухоли. Описаны наблюдения многократного поражения раковым процессом различных отделов толстой кишки с интервалом в 5 и более лет. Это обосновывает необходимость диспансерного на­блюдения за больными после радикальных операций и раннего повторного вмешательства при появлении попой опухоли или рецидива.

Огромное значение для гладкого точения послеоперационного периода имеет обеспечение хорошей эвакуации со­держимого толстой кишки.

Плановые операции при осложненных формах рака толстой кишки

При наличии осложненных форм рака толстой кишки задача хирурга заключается в выполнении резекции соответст­вующего отдела кишки н обеспечении пассажа кала наружу. Надо стремиться, чтобы компонентом операции было радикаль­ное удаление опухоли. Но это не всегда возможно, особенно при осложнениях, связанных с нагноительным процессом.

Непроходимость слепой кишки бывает очень редко. Однако такое осложнение при раке слепой кишки возможно. В таких случаях, если позволяет состояние больного, делают гемиколэктомию обычным способом. При значительных изменениях в подвдошной кишке (расширение просвета, отек и утолщение стенки, гиперемия) после удаления толстой кишки, культю попе­речной ободочной зашивают наглухо, а конец тонкой выводят на брюшную стенку через небольшой дополнительный разрез и формируют временный свищ. Во второй этап (через 1—2 меся­ца) делают релапаратомию и накладывают анастомоз между подвздошной и поперечной ободочной кишками.

При раке, вызывающем выраженную частичную непроходи­мость кишечника, после радикальной резекции кишки дисталь­ный конец ее ушивают наглухо, а центральный выводят в наи­более подходящем месте на брюшную стейку и формируют одно­ствольный конец (во второй этап восстанавливают непрерыв­ность толстой кишки). Не надо медлить с операцией. Если не удается полностью сиять явления кишечной непроходимости, надо экстренно оперировать больного — в любой момент может наступить полная непроходимость с резким ухудшением состоя­ния больного.

Так же поступают при раке, вызвавшем анемию, которую не удалось устранить до операции, и больной остается ослаблен­ным. Наличие внутренних свищей при прорастании опухоли в другие органы не всегда позволяет в первый этап выполнить радикальную операцию. Если прорастание рака в другой орган не сопровождается большой воспалительной реакцией, то в пер­вый этап резецируют соответствующий отдел толстой кишки и резецируют (тонкую кишку, мочевой пузырь) или удаляют (се­лезенку, матку) вовлеченный в процесс орган одним блоком. Дистальный конец кишки ушивают наглухо, и проксимальный выводят на переднюю брюшную стенку.

Осложнение рака большими инфильтратом, абсцессом или флегмоной, как правило, исключает возможность удаления опу­холи. Она часто представляется вообще неудалимой. У таких больных надо идти на лапаротомию, делать двуствольный свищ толстой кишки. Если опухоль локализуется в слепой кишке, то свищ накладывают на подвздошную кишку (лучше после пересечения вывести оба конца) и выводят на брюшную стенку оба конца рассеченной поперечной ободочной кишки. Рану брюшной стенки ушивают и только после этого, делая дополнительные разрезы, вскрывают гнойники. При отсутствии гнойного расплав­ления дополнительные разрезы делать не следует, инфильтрат быстро рассосется после выключения и дренирования поражен­ной кишки.

Экстренные операции при раке толстой кишки

Объем вмешательства при экстренных операциях зависит от общего состояния больного и выраженности ослож­нений. Конечно, при острой непроходимости кишечника, ослож­ненной перитонитом, и при перфорации стенки кишки, влеку­щей за собой развитие тяжелого калового перитонита, операции должны быть минимальными и в основном заключаться в выве­дении пораженного отдела кишки наружу н дренировании брюшной полости. Если состояние больного позволяет, то выве­денную часть кишки отсекают и формируют двуствольный анус. В экстренных случаях могут быть те же варианты вмеша­тельств, что н при осложненных формах во время плановых опе­раций, но только в том случае, если больной доставлен в период 1-2 часа от начала осложнений п состояние его вполне удовлетворительное. У подавляющего большинства больных операция завершается наложением двуствольного ануса сразу же или в два момента (отсечение выведенной кишки через 1 —2 дня).

Паллиативные операции при раке толстой кишки

Паллиативные операции делают тем больным, которым невозможно сделать радикальную операцию в связи с наличием неудалимых метастазов и большой вколо­ченной опухоли, прорастающей прилежащие органы и ткани. При раке толстой кишки состояние неудалимости опухоли мо­жет быть объяснено присоединившейся воспалительной инфиль­трацией тканей. Поэтому после паллиативных операции, про­диктованных размерами и распространенностью опухоли, надо продолжать тщательное наблюдение за больным и лечение. Пе­редки случаи, когда «неоперабельное» состояние исчезает и больному выполняется радикальное вмешательство.

К паллиативным операциям относится наложение свища вы­ше опухоли для обеспечения выделения кала — формируют двуствольный анус. Зашивать отводящее колено кишки нельзя, гак как в нем выше опухоли могут скопиться слизь, распадаю­щиеся опухолевые массы, остатки кала, что вызовет резкое расширение кишки, формирование большой гнойной полости со всеми вытекающими неприятными последствиями. У всех боль­ных надо искать пути наложения внутренних обходных анастомозов и только при невозможности их наложения обращаться к наружным свищам.