медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Онкология поджелудочной железы

Онкология поджелудочной железы (рак, карцинома) потенциально может иметь такие причины: курение, алкоголизм, канцерогены в пище, недостаточное употребление овощей и фруктов, употребление большого количества кофе, дисплазия протокового эпителия, хронический панкреатит, заболевания желчных путей (холелитиаз с рецидивирующими стенозами холедоха), химические токсины (ДДТ, бензидины), семейная предрасположенность, врожденный (МЕМ, р16-, ВНСА-2дефектный ген).

По частоте возникновения на первом месте аденокарцинома (протоковая карцинома), место возникновения: мелкие панкреатические ходы; реже — ацинусная карцинома (место возникновения — эпителий ацинуса). Потом по убыванию идут плоскоклеточный рак, мелкоклеточный рак, скиррозный рак, анапластические формы.

Локализация: головка (в 70% случаев), потом тело, хвост и реже рак сосочка. Метастазирование очень раннее лимфогенное и гематогенное.

Онкология поджелудочной железы занимает 3-е место среди злокачественных опухолей ЖКТ после рака толстого кишечника и желудка; в США это наиболее частый рак, в Германии умирает ежегодно около 11000 пациентов. Наиболее часто онкология поджелудочной железы встречается между 50-70 годом жизни, мужчины : женщины — 3:2.

Классификация

Стадии онкологии поджелудочной железы, в скобках TNM классификация.

I: опухоль ограничена поджелудочной железой (Т1 меньше 2 cm, Т2 > 2 cm)

II: инвазия соседних органов (ДПК, желчный проток, перипанкреатической ткани – Т3; желудка, селезенки, толстого кишечника, V. Portae и мезентериальных сосудов — Т4)

III: поражение регионарных лимфоузлов (N1a — один, N1b — несколько)

IV: генерализованный рак — отдаленные метастазы в печень, легкие, кости, мозг (M1)

Симптомы

Проблема в отсутствие ранних симптомов онкологии поджелудочной железы. При выявлении опухоли уже имеются, как правило, метастазы, что обусловливает плохой прогноз.

Если симптомы есть, то они включают:

  • боли в верхней половине живота, сначала после еды, затем постоянные боли (опоясывающие, отдающие в спину)
  • отсутствие аппетита, значительная потеря веса, слабость и диспептические жалобы, чувство давления в эпигастрии, рвота, понос (стеаторея)
  • в 1/3 случаев желтуха (вследствие окклюзии отводящих желчных путей)
  • в 50% случаев симптом Курвуазье (прогрессирующая желтуха с паралитическим, увеличенным, безболезненным желчным пузырем), возможен ахолический стул, генерализированная желтуха
  • тромбозы, мигрирующие тромбофлебиты — Thrombophlebitis migrans (как следствие венозного застоя и нарушения свертывания крови), поэтому при неясных рецидивирующих тромбозах нельзя забывать о возможности рака поджелудочной железы или ЖКТ
  • сахарный диабет или патологическая толерантность к глюкозе
  • в редких случаях метастазы рака поджелудочной железы способны выделять ферменты (амилазу, липазу), что вызывает некрозы жировой ткани, артриты, эозинофилию

Диагностика

Анамнез и клиническое обследование — возможно увеличение печени за счет метастазов или холестаза, увеличение селезенки свидетельствует о тромбозе селезеночных вен, пальпируемый желчный пузырь и желтуха, асцит.

Лабораторное обследование: анемия, холестаз (билирубин).

УЗИ, пункция тонкой иглой под контролем сонографии или КТ. Точность диагностики 80-90%.

Эндосонография (обследование поджелудочной железы через заднюю стенку желудка).

Рентген: КТ абдоминальной области (90% точности), при неясности: селективная ангиография (патологические сосуды, инфильтрация A.- V. Mesenterica superior, V. portae), ядерный магнитный резонанс желудочно-кишечного пассажа или гипотоническая дуоденография (расширение подковы 12-перстной кишки, стеноз привратника и 12-перстной кишки — поздние признаки онкологии поджелудочной железы, указывающие на неоперабельность)

ERCP, ЭРПХГ: (эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография, через эндоскоп дренируется сосочек и вводится контрастное вещество): в 92% случаев достоверная картина рака железы (обструкция, стеноз или обрыв панкреатического протока, кавернозные изменения), при необходимости проведение биопсии при подозрении на поражение протоков.

Альтернатива: перкутанная холангиография или MRCP, MRT верхней половины живота и постпроцессинг для обследования протоковой системы.

Стейджинг: отдаленные метастазы, прежде всего в печени (УЗИ, КТ).

Опухолевые маркеры: СА19-9, СЕА, СА-50 для контроля за течением процесса (при панкреатите могут быть тоже повышены и для ранней диагностики онкологии не годятся).

Ultima ratio: эксплоративная лапаротомия или лапароскопия (опухоли меньше 1 см при всех методах диагностики трудно диагностицировать, а при ранней диагностике для них хороший прогноз, при этом нужно внутриоперационное гистологическое исследование).

Диф. диагностика:

  • хронический панкреатит, кисты
  • доброкачественные опухоли железы (липомы, фибромы очень редко), чаще кистозные аденомы (редко единичные), возможен быстрый переход в кистозный рак

Лечение

Консервативное лечение: паллиативные мероприятия, эндоскопическое транспапиллярное эндопротезирование с помощью синтетического материала желчного протока или чрезкожная чрезпеченочная холангиография с чрезкожным дренированием (PTCD) при раке головки поджелудочной железы с окклюзией желчных путей.

Оперативное лечение онкологии поджелудочной железы

Показания: куративно (локализованные опухоли, стадии I, (II, III) и рак сосочка), паллиативно при поражении нескольких лимфатических областей, отдаленных метастазах или стенозе желудка или 12-перстной кишки.

Выполняется радикальная операция по Whipple: частичная дуодено-панкреат-эктомия (правосторонняя резекция железы, хвост сохраняется, резекция 12-перстной кишки и удаление желчного пузыря с холедохом) + частичная резекция желудка (для предотвращения пептической язвы тощей кишки), удаление регионарных лимфоузлов. Реконструкция: остаток железы, печеночный проток и тощая кишка адаптируются при помощи операции Бильрот II или Ру с желудком (гастро-гепатико-панкреато-еюностомия). Дискутируется операция Уиппла с тотальной резекцией поджелудочной железы и удалением селезенки (вследствие наличия лимфатических узлов), но результаты не лучше вследствие полной экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.

При маленьких опухолях хвоста поджелудочной железы проводится резекция тела и хвоста поджелудочной железы.

Паллиативные операции проводятся при неоперабельных опухолях: билиодигестивные анастомозы при желтухе. Например, холедохоеюностомия: петля тонкой кишки подшивается к расширенному холедоху. Устранение стеноза привратника (при дуоденальной компрессии) — гастро-ентеростомия. Часто существует необходимость в одновременном выполнении обеих операций.

Внутриоперационная лучевая терапия снижает болевой синдром и увеличивает время жизни больного. В настоящее время также исследуется возможность адьювантной (послеоперационной) химиотерапии при помощи Mitoxantron+S-FU/фолиновой кислоты + Cisplatin в качестве регионарной перфузии через Truncus coeliacus.

После тотальной резекции железы необходимо восполнение панкреатических ферментов (per os) и инсулина (подкожно) в течение всей жизни.

Осложнения:

  • метастазы с кахексией,
  • кровотечения

Операционные осложнения:

  • несостоятельность швов
  • панкреатит, фистулы
  • коагулопатия потребления

Прогноз при онкологии поджелудочной железы: только в 15% случаев можно выполнить резекцию органа. Операционная летальность высока: 10-15%. 5-летняя выживаемость после радикальной операции 4%. Средняя выживаемость без резекции (паллиативные мероприятия) 6-9 месяцев; 5-летняя близка к 0%. Наиболее плохой прогноз при ацинусном и недифференцированном раке. Лучший прогноз при папиллярном раке — 5-летняя выживаемость около 30%.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>