медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Методы диагностики рака желудка

Проводя диагностику рака желудка в век спиральной компьютерной томографии (СКТ) и эндоскопического ультразвукового исследования (эндоУЗИ) нетрудно забыть о важности внимательного сбора анамнеза, физикального осмотра и простых методов диагностики в обследовании больных.

Обзорная рентгенография и контрастное рентгенологическое исследование

Обзорную рентгенографию грудной клетки следует выполнять всем больным. Паралич купола диафрагмы вследствие злокачественной инвазии диафрагмального нерва или злокачественный плеврит считают противопоказаниями к радикальной операции, и их выявление делает ненужным дальнейшее обследование. Кроме того, рентгенография грудной клетки в сочетании с электрокардиографией, сбором анамнеза о заболеваниях сердца и органов дыхания, а также данными объективного осмотра предоставляет хирургу хотя и приблизительные, но немаловажные данные о функциях сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Хотя диагностическим исследованием выбора для рака желудка остается фиброэзофагогастродуоденоскопия, рентгеноконтрастное исследование все же способно в некоторых случаях предоставить полезную информацию. Этот метод диагностики рака желудка может оказаться особенно полезным у больных с выраженным стенозом, когда протяженность опухоли невозможно определить с помощью эндоскопии. Эти пробелы все больше и больше восполняет компьютерная томография, но в некоторых случаях могут быть целесообразны и рентгеноконтрастные исследования. Они бывают также полезны в обследовании больных с подозрением на пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ.

Эндоскопия для диагностики рака желудка

Эндоскопия верхних отделов желудочнокишечного тракта с биопсией (с цитологическим исследованием или без него) – наиболее важный метод диагностики рака желудка у любого больного с подозрением на эту патологию. Помимо определенной диагностической информации, эндоскопия предоставляет также данные, важные для стадирования и прогноза. С ее помощью можно определить локализацию, размеры и морфологическую структуру рака, а также глубину опухолевой инвазии. В «слепом» исследовании с проспективным стадированием 117 больных раком желудка или пищевода обнаружено, что макроскопическая эндоскопическая картина определяла стадию Т точнее, чем КТ (67 против 33%), и была сопоставима с последней в оценке метастатического поражения лимфатических узлов (68 против 67%) . Эндоскопическая ультрасонография (эндоУЗИ) также представляется сопоставимым методом диагностики рака желудка с макроскопической эндоскопической картиной в точности определения глубины опухолевой инвазии.

При эндоскопическом исследовании можно определить разновидность рака желудка, локализацию и размеры. Возможность его распространения можно предположить, исходя из размеров и клеточного типа опухоли. Все эндоскописты должны хорошо знать о различных вариантах эндоскопической картины начальных стадий рака желудка и неукоснительно следовать правилу множественных биопсий любого значительного изменения слизистой оболочки. Это особенно касается больных, находящихся в группе риска по раку желудка, в частности пациентов, страдавших ранее язвой желудка, перенесших в прошлом операции на желудке по поводу доброкачественных заболеваний, больных с атрофическим гастритом, а также с пернициозной анемией.

Чувствительность браш-биопсии подозрительно измененных участков желудка, как было недавно показано, почти столь же высока, как и при цитологическом исследовании пищевода. В исследовании 903 больных с карциномой желудка цитологическое исследование дало положительные результаты у 785 (чувствительность – 87%), а биопсия оказалась положительной у 826 (чувствительность – 92%). При сочетании этих двух методов диагностики рака желудка диагноз был установлен у 886 больных (чувствительность – 98%) . Цитологическое исследование добавило к общему диагностическому эффекту 60 положительных результатов (6,7%).

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выступает альтернативой КТ, и точность этих двух методов диагностики рака желудка сравнивали во многих исследованиях. В целом показатели их точности сопоставимы и составляют для МРТ 78% в отношении критерия Т и 59% в отношении критерия N. При сравнении с эндоскопической ультрасонографией точность МРТ в оценке критерия T значительно ниже (60 против 84%).

Точность прогнозирования резектабельности и, в частности, инвазии средостения по данным КТ и МРТ одинакова. Однако к применению МРТ существуют препятствия, которые, в сочетании с ее более ограниченной доступностью и более высокой стоимостью, делают КТ в настоящее время предпочтительной для стадирования опухолей желудка. Применение МРТ ограничено следующими факторами: нельзя исследовать более одной системы органов или более одной анатомической области организма в процессе однократного исследования; МРТ хуже, чем КТ, выявляет метастазы в легких; трудно добиться высокого качества исследования всего средостения и верхнего отдела брюшной полости в процессе однократного исследования вследствие артефактов за счет подвижности больного.

Лапароскопия как метод диагностики рака желудка

ЭндоУЗИ в сочетании с КТ в настоящее время считают наиболее точным методом диагностики рака желудка по критерию T. К сожалению, оба этих метода остаются малоуспешными в стадировании отдаленных лимфатических узлов, небольших по размерам метастазов в печени, а также поражения брюшины, за исключением случаев значительного асцита: чувствительность их для рака пищевода и желудка составляет 58 и 33% соответственно. Именно у таких больных особую диагностическую ценность представляет лапароскопия.

Еще до внедрения эндоУЗИ группа хирургов в Глазго показала, что лапароскопия как метод диагностики рака желудка значительно более чувствительна в выявлении этих разновидностей метастазов рака желудка и нижнего отдела грудного пищевода, чем КТ или чрескожное УЗИ. В последующем данные, полученные той же группой, показали, что 21% из 179 больных избежали ненужной операции благодаря лапароскопии. Однако у 21% оперированных больных обнаружили нерезектабельные опухоли, обусловленные в основном распространением процесса выше диафрагмы.

В другом обширном исследовании с участием 369 больных с карциномами кардиального отдела желудка у 52 (14%) из них были обнаружены метастазы в печени, брюшине, сальнике, желудке и внутрибрюшных лимфатических узлах. Частота ложноотрицательных результатов лапароскопии у больных, подвергнутых затем лапаротомии, составила лишь 4% (в 3% при лапароскопии не были обнаружены метастазы в печени, в 1% – в брюшине, в 0,4% – в сальнике). В исследовании, сравнивавшем лапароскопию, чрескожное УЗИ и сцинтиграфию у больных раком желудка, лапароскопия оказалась точнее в выявлении метастазов в печени, а комбинация всех этих методов устранила необходимость в лапаротомии у 58% изученных больных . Несколько более поздних исследований также показали, что лапароскопия предоставляет дополнительную информацию. В одном из них лапароскопия выявила 21% больных с метастатическими процессами, пропущенными при КТ и эндоУЗИ, изменила клиническую стадию у 58% пациентов, а 40% больных избежали ненужного хирургического вмешательства.

Лапароскопическая ультрасонография

В силу быстрого развития технического обеспечения лапароскопии в последнем десятилетии в сочетании с накоплением опыта и расширением практики интраоперационного УЗИ для стадирования опухолей при открытых операциях неудивительно, что вскоре эти технологии были объединены: появились лапароскопические ультразвуковые зонды. В дополнение к визуализации видимых метастазов в брюшине, печени и на серозных оболочках лапароскопическое УЗИ (лапароУЗИ) показывает глубину распространения опухолей, обусловленную ими лимфаденопатию, а также метастазы небольших размеров, скрытые глубоко в паренхиме печени. Первоначальные исследования, сравнивавшие стадирование рака желудка с помощью лапароскопии, лапароУЗИ и КТ, показали, что в целом стадирование по TNM с помощью лапароУЗИ было точнее (82%), чем только лапароскопическое (67%) или только с помощью обычной КТ (47%).

В других исследованиях с применением лапароУЗИ у больных раком желудка были показаны еще более высокие уровни точности: 91% при стадировании по критериям T и N . Для точного стадирования по критерию T необходимо раздувать желудок путем заполнения водой, особенно если нужно оценить прорастание в поджелудочную железу.

Хотя эти ранние исследования лапароУЗИ были многообещающими, оставались сомнения: окажется ли столь уж значительным влияние лапароУЗИ на уже доказанную диагностическую ценность лапароскопии? Действительно, авторы одного из исследований с участием 60 больных заключили, что в диагностике рака пищевода лапароскопия неэффективна и что дополнение ее лапароскопической ультрасонографией не принесло ощутимой пользы. Разумеется, показания к операции во многом зависят от общей хирургической концепции. Когда прицельно изучают влияние на принятие решения, а хирургическую концепцию ограничивают удалением потенциально излечимых раковых опухолей желудка либо специфической паллиативной терапией опухолей, не достижимой с помощью нехирургических методов, лапароскопия (после клинического обследования и КТ) предотвратила «ненужное хирургическое вмешательство» у 18 (19%) из 93 больных . Дополнение лапароУЗИ к лапароскопическому осмотру оставшихся 75 больных предотвратило ненужное хирургическое вмешательство еще у 7 (8%).

Лапароскопия (и лапароУЗИ) повышает точность стадирования при раке желудка. Применение их способно также предотвратить ненужную лапаротомию благодаря выявлению больных с распространенными формами заболевания, которые не были правильно оценены с помощью других методов диагностики рака желудка и которым не может помочь хирургическое лечение.

Помимо того что при этом появляется возможность выбора более приемлемого метода лечения для тех больных, которым хирургия не в силах дать надежду на излечение, не теряется также драгоценное операционное время, планируемое для больших радикальных операций. Это, разумеется, справедливо в тех случаях, когда диагностические лапароскопии выполняют по отдельному операционному плану. Одно из дополнительных преимуществ непродолжительной диагностической лапароскопии – возможность оценить, как переносят общую анестезию ослабленные пожилые пациенты, которым может предстоять обширное абдоминальное или торакальное хирургическое вмешательство.

Лапароскопия и лапароУЗИ могут также быть полезны при изучении ответа на химиолучевую терапию перед решением вопроса о «спасительном» хирургическом вмешательстве. Такое их применение сделало бы возможными не только макроскопическую оценку произошедших изменений, но и биопсию тканей – ее можно с легкостью выполнить для гистологического подтверждения ремиссии. Современные методы, в частности КТ и МРТ, в оценке эффективности этого лечения оказались несостоятельными.

Цитологическое исследование брюшины

Расширение использования лапароскопии в рутинном процессе стадирования опухолей желудка и нижнегрудного отдела пищевода предоставило удобный доступ к брюшной полости для цитологического исследования распространенности опухолей. Наличие злокачественного асцита говорит о метастатической форме заболевания и определяет опухоль как нерезектабельную. Однако значение свободно находящихся в полости брюшины раковых клеток при отсутствии асцита не столь очевидно, и этот вопрос подвергают обширному изучению. Клетки рака в смывах брюшины при отсутствии макроскопических признаков заболевания были выявлены у 8-42% больных раком желудка. В нескольких исследованиях была показана корреляция между стадией заболевания и частотой положительных результатов цитологического исследования . В одном из исследований у больных стадий T1/2 M0 раковых клеток в полости брюшины не оказалось, но при стадиях T3/4 M0 они были выявлены у 10%, а при стадии M1 – у 59% больных. Установлено, что положительный результат цитологического исследования – независимый прогностический показатель для рака желудка, и его наличие при той же стадии приводит к снижению выживаемости . В одном из исследований медиана выживаемости больных с положительными результатами цитологического исследования смывов с брюшины составила 11 мес, а в контрольной группе больных с той же стадией – более 72 мес, и у всех пациентов с положительными результатами цитологического исследования впоследствии развились рецидивы опухолей в брюшине.

К более современным методам исследования перитонеальной жидкости относят измерение концентрации карциноэмбрионального антигена (КЭА) и определение экспрессии мРНК КЭА с помощью полимеразной цепной реакции . Авторы отмечают, что применение этих методов повысило в их наблюдениях чувствительность к выявлению клеток рака по сравнению с одним лишь цитологическим исследованием с 31 до 77%.

Рутинное цитологическое исследование смывов с брюшины при лапароскопии, как представляется, будет способствовать повышению точности стадирования больных раком желудка и выявлению больных с ожидаемым рецидивом в брюшине. Таким больным могут быть показаны адъювантные методы лечения.

Прочие методы диагностики рака желудка

При каких-либо подозрениях на метастатический процесс по результатам клинического обследования и других диагностических методов следует прибегать к дальнейшим исследованиям. Это могут быть радиоизотопное сканирование костей скелета, КТ головного мозга и эхокардиография. Эхокардиография не только обеспечивает важные сведения о функциях сердца у больных с ишемической болезнью в анамнезе, но и способна оценить возможность прорастания перикарда при массивных опухолях.

 

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"