медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Метастазы в печени

Синхронными называют метастазы в печени, обнаруживаемые одновременно с первичной опухолью. Метастазы, диагностированные позже, называют метахронными. Тщательное предоперационное обследование и послеоперационное наблюдение необходимо для более раннего выявления метастазов. Это позволяет выделить пациентов, которым могут помочь хирургическое лечение, адъювантная или паллиативная химиотерапия, и исключить тех, для кого подобное лечение бесполезно.

Симптомы метастазов в печени

Небольшие метастазы в печени часто не проявляются симптомами, их трудно обнаружить при помощи обычных методов визуализации. На поздних стадиях заболевания пациентов беспокоят дискомфорт в животе, потеря массы тела и общее недомогание. Боль может быть обусловлена непрекращающимся быстрым ростом крупных метастазов и иррадиирует в правое плечо. Инфаркт центральной части метастаза также способен вызывать болевой синдром и повышение температуры, но эти симптомы кратковременны. Гепатомегалия свидетельствует о запущенности заболевания, а иногда её может сопровождать развитие фульминантной (молниеносной) печёночной недостаточности. Выраженная печёночная недостаточность, проявляющаяся желтухой, асцитом и портальной гипертензией свидетельствует о плохом прогнозе.

При наличии карциноида первым проявлением заболевания может быть карциноидный синдром, связанный с гиперсекрецией серотонина и тахикининовых пептидов печёночными метастазами. Для него характерны диарея, приливы (приступы внезапной потливости) и стридорозное дыхание.

Диагностика метастазов в печени

Пока единого мнения о сроках послеоперационного наблюдения пациентов, подвергшихся операции по поводу рака с риском метастатического поражения печени. Метастазы возникают, в среднем, в течение 1,5 лет после первичной операции.

Если позволяют условия медицинского учреждения, регулярно измеряют концентрацию опухолевых маркёров (ракового эмбрионального антигена) или проводят ультразвуковое исследование. Определение РЭА может быть полезно при послеоперационном обследовании, однако показатель недостаточно достоверен, и полагаться только на него не стоит. Специфичность теста низкая. При метастазах в печень возможно повышение сывороточной активности щелочной фосфатазы, аспартиламинотрансферазы, глутамилтрансферазы и иногда концентрации a-фетопротеина. Существует множество инструментальных методов исследования. Их использование зависит от оснащённости клиники и уровня экспертизы.

УЗИ

Трансабдоминальное УЗИ – наиболее распространённый и полезный метод обследования. Он недорог и неинвазивен, позволяет точно дифференцировать солидные и кистозные новообразования. Однако диагностическая ценность его зависит от квалификации врача ультразвуковой диагностики. Чувствительность трансабдоминального УЗИ при новообразованиях размером более 2 см соответствует 94%, при опухолях менее 1 см – лишь 56%.

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография

В настоящее время роль КТ, МРТ при метастазах в печень возрастает. Причины этого кроются в неинвазивности исследования, в совершенствовании МР-томографов и появлении тканеспецифичных контрастных препаратов, увеличивших чувствительность метода до 80-95%. Магнитно-резонансные томограммы при метастазах в печени характеризуются продлённым временем релаксации в T1- и T2-режимах. В T1-взвешенном режиме метастазы выглядят как очаги пониженной интенсивности, иногда напоминающие пончики. В T2-взвешенном режиме очаги, наоборот, имеют повышенную интенсивность, по сравнению с окружающей паренхимой печени. Возможности МРТ, усиленной ферумоксидом, при выявлении очагов размером до 1 см значительно превосходят возможности обычной МРТ, но преимущества перед КТ с контрастированием менее убедительны. В одном из исследований продемонстрирована сравнимая точность указанных методов. Хотя МРТ и доступна практически повсеместно, высокая стоимость не позволяет ей стать скрининговой методикой для выявления метастазов в печени в послеоперационном периоде. Она полезна для дифференциальной диагностики сомнительных очагов, обнаруженных у этих больных посредством более дешёвых методик.

Позитронно-эмиссионная томография

Первоначально на ПЭТ возлагали большие надежды. Метод основан на захвате фтордезоксиглюкозы (ФДГ), которая в большой концентрации накапливается в печени, опухолевых образованиях. При использовании ПЭТ для выявления метастазов рака поджелудочной железы точность достигает 90%. В одном из исследований ПЭТ оказалась даже более чувствительным методом диагностики метастазов в печень, чем КТ с контрастированием и артериальной портографией. В настоящее время ПЭТ не является широко распространённым методом диагностики, однако может быть использована для выявления скрытых рецидивов заболевания у пациентов с повышенной концентрацией маркёров рака в случаях, когда КТ и МРТ не позволяют обнаружить поражение печени (или других органов).

Цветное допплеровское сканирование

Потоковая сцинтиграфия печени и дуплексное цветное ультразвуковое исследование позволяют рассчитать печёночный перфузионный индекс (ППИ) и могут быть применены для выявления метастазов в печень. Поражение печени сопровождается относительным увеличением её артериального и уменьшением портального венозного кровотока, что приводит к изменению ППИ. Дуплексное допплеровское сканирование позволяет рассчитать ППИ точнее (допплеровский перфузионный индекс, или ДПИ), чем динамическая сцинтиграфия. Кроме того, у доплеровского сканирования есть важное преимущество – это неинвазивный метод. Ε. Leen показал, что у пациентов с колоректальным раком и повышенным ДПИ вероятность метастазирования в печень выше, чем у больных с нормальными показателями. В данном исследовании чувствительность, точность и отрицательный прогностический коэффициент ДПИ в отношении метастазов рака кишки составили 100, 86 и 100% соответственно. Указанные результаты превосходят возможности как стандартной КТ и трансабдоминального УЗИ, так и пальпаторного интраоперационного исследования печени во время лапаротомии. Результаты данного метода очень ценны при определении стадии по классификации Дьюка, используемой для прогнозирования вероятности выживания пациентов с раком. Цветное допплеровское сканирование довольно медленно внедряют в практику, хотя чувствительность при выявлении инфильтрации ворот печени очень высока. Эффективность допплеровского сканирования зависит от опыта специалиста ультразвуковой диагностики, но метод обладает значительными преимуществами – неинвазивностью и относительной дешевизной.

Основной недостаток всех вышеописанных методик предоперационной диагностики метастазов в печени заключается в неспособности выявлять опухоли менее 10 мм и диагностировать распространение рака за пределы печени (особенно на брюшину), а от наличия именно таких скрытых метастазов зависит продолжительность жизни пациента. Наконец, наш опыт показал, что информативность ультразвуковых методов значительно снижается при их применении менее опытными специалистами, поэтому со временем, по мере совершенствования других способов визуализации, указанные методики скорее всего утратят своё значение.

Интраоперационное ультразвуковое исследование

Интраоперационное УЗИ обладает большей чувствительностью в выявлении метастазов в печени, чем трансабдоминальное УЗИ, КТ или пальпаторное исследование печени во время лапаротомии.

Интраоперационное УЗИ позволяет обнаружить ранее не видимые метастазы, а также определить границы распространения известной опухоли перед её резекцией. Исследование полезно для выявления метастазов, расположенных в толще печени, особенно если размер их не превышает 10 мм, и может стать решающим аргументом против проведения резекции. Возможно и обнаружение анатомических особенностей, способных осложнить резекцию, таких как наличие добавочных печёночных вен или общее происхождение ветвей воротной вены. У 33% пациентов интраоперационное УЗИ позволяет выявить дополнительные метастазы в печени, у 5% – скрытые метастазы, не обнаруженные в предоперационном периоде.

Лапароскопия и лапароскопическое ультразвуковое исследование

Лапароскопия и лапароскопическая ультрасонография обладают достоинствами, сходными с открытой операцией и интраоперационным УЗИ. Они позволяют оценить состояние брюшины, паренхимы печени, жёлчных протоков, а также выявить поражение сосудов. Несомненное преимущество – возможность избежать ненужной лапаротомии и сократить время операции. Недавние исследования подтвердили, что выполнение лапароскопии в комбинации с лапароскопическим УЗИ значительно повышает точность отбора пациентов на резекцию печени.

Изучение обоих методов продолжается. С целью разработки оптимального алгоритма диагностики необходимо определить их потенциальные преимущества. Целесообразно проведение серии проспективных исследований для сравнения визуализирующих возможностей. В большинстве клиник методами первого выбора служат трансабдоминальное УЗИ и КТ с контрастированием. Во время операции применяют преимущественно лапароскопическое и интраоперационное УЗИ.

Биопсия печени

Проведение рутинной биопсии печени в рамках диагностического процесса у всех пациентов с потенциально резектебальными опухолевыми поражениями, считаем нецелесообразным. Процедура связана с риском распространения опухоли по брюшине, поэтому при планировании резекции печени биопсия не рекомендована. Действительно, по данным некоторых хирургов, любые формы биопсии (интраоперационная во время колонэктомии, лапароскопическая и/или чрескожная под контролем УЗИ или КТ) при поражении печени метастазами рака способны снизить шансы больного на выздоровление после гепатэктомии на 50%.

Диагностика поражения метастазов в печени основана преимущественно на методах диагностической визуализации печени и на её пальпации. Мультиспиральная КТ с контрастированием – наиболее информативное скрининговое исследование, позволяющее диагностировать метастазы в печень, определить стадию заболевания при внепечёночной локализации первичной опухоли. МРТ используют для установления стадии процесса; роль ПЭТ до сих пор точно не определена. Чрескожная биопсия может привести к внепечёночной диссеминации опухоли.

Лечение метастазов в печени

Самый эффективный метод – резекция печени. Большинство данных о резекции печени получено у больных с метастазами рака толстой кишки, поскольку при этом новообразовании в печени чаще, чем при других первичных опухолях, формируются одиночные (1-3 в одной доле) очаги. В более ранних исследованиях успех после резекции печени был отмечен только у 7-10% больных с метастазами в печени. Эти данные отражают лишь очень малую часть всех случаев рака толстой кишки. Подсчитано, что в США, согласно критериям резектабельности, ежегодно следует выполнять резекцию печени почти у 5000 пациентов, а в Англии – чуть больше 1000 пациентов. В настоящее время среди клиницистов сохраняется негативное отношение к хирургическому лечению метастазов в печени, хотя очевидно, что продолжительность жизни при изолированных печёночных метастазах рака почек, надпочечников, карциноидных опухолей, рака толстой кишки можно увеличить при более широком использовании резекций печени.

Успешное выполнение резекции печени стало возможным благодаря совершенствованию методов метаболической, гемодинамической и респираторной поддержки, а также, разумеется, совершенствованию хирургической техники. T.E. Starzl особенно подчёркивает необходимость точного знания анатомии печени для успешного выполнения резекции. Владение методами контроля притока и оттока крови из печени позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю, а использование интраоперационного УЗИ, ультразвукового скальпеля, аргонной коагуляции и гемостатиков способствуют выполнению точной сегментарной резекции с минимальным числом послеоперационных осложнений, летальности.

Резекции печени при печёночных метастазах с допустимой кровопотерей и уменьшением необходимости в переливании крови выполняют под контролем элементов ворот печени с использованием маневра Прингла или без него, а также при внепечёночном контроле печёночных вен. Положение Тренделенбурга и поддержание низкого центрального венозного давления уменьшают вероятность кровотечения при операции.

Послеоперационные осложнения и летальность

Из-за низкой продолжительностью жизни после хирургического вмешательства (5-летняя выживаемость с метастазами в печени после гепатэктомии равна 33%) очень важно оценить степень операционного риска. Частота осложнений во время операции должна быть низкой, а летальность – меньше ожидаемой 5-летней выживаемости. В большой выборке пациентов, которым была выполнена резекция печени по поводу метастазов, операционная летальность варьировала от 0 до 8%. Продолжительность послеоперационного пребывания в больнице в большинстве случаев составила 10-12 дней, осложнения возникали с частотой от 10 до 39%. В обзоре, касающемся частоты осложнений и смертности, R. Doci отметил, что наиболее распространённым «большим» осложнением был интраабдоминальный сепсис, а наиболее частыми «малыми» – лёгочная инфекция и ателектазы лёгких. После гепатэктомии часто образуется большая остаточная полость, которая заполняется кровью или жёлчью, что в комбинации с отторжением некротических масс по линии резекции может приводить к внутрибрюшной инфекции. Одновременное выполнение гепатэктомии и гастроинтестинальной резекции с созданием анастомозов также в ряде случаев осложняется послеоперационным интраабдоминальным инфицированием. D. Elias в ретроспективном анализе 53 случаев рака толстой кишки показал, что частоту осложнений после операции можно свести к минимуму посредством тщательной предоперационной подготовки кишечника и создания разгрузочной колостомы для предотвращения несостоятельности низких анастомозов.

Большинство осложнений после резекции печени можно устранить без повторной операции. Чрескожное дренирование околопечёночных скоплений жидкости и эндоскопическое стентирование жёлчных затёков стали вполне обыденными процедурами.

Кровотечение во время резекции печени – очень редкое, но крайне тяжёлое осложнение, приводящее к летальному исходу в 17% случаев. Появление новых технологий (анестезия с понижением центрального венозного давления, ультразвуковые скальпели, интраоперационное УЗИ, аргонные коагуляторы, фибриновый клей) позволило улучшить контроль кровотечения, хотя хирургам всё ещё необходимо владеть методами пальцевого прижатия и сосудистой изоляции печени.

Иногда послеоперационный период осложняется развитием печёночной недостаточности, что чаще всего приводит к смерти. Вероятность возникновения печёночной недостаточности зависит от объёма и функциональной способности оставшейся части печени. Установлено, что для благоприятного исхода необходимо сохранить не менее 35% исходного объёма органа.

Как правило, чем больше объём резекции, тем вероятнее развитие послеоперационных осложнений. Именно поэтому в идеале метастазы удаляют в пределах здоровых тканей преимущественно путём сегментарной резекции, оставляя как можно больший объём нормальной ткани.

В большинстве последних публикаций говорится, что резекция печени становится безопаснее по мере накопления опыта и отработки хирургической техники, а также при её выполнении в специализированных клиниках.

Прогноз при метастазах в печени

Резекция печени даёт лишь шанс излечить пациента от метастазов. В значительной степени выживаемость определяют число послеоперационных осложнений и послеоперационная смертность. 5-летняя выживаемость после резекции печени при метастазах варьирует от 6 до 52%.

Контролируемые исследования сравнительной эффективности хирургического и консервативного лечения потенциально операбельных метастазов рака кишки отсутствуют, поэтому данные о продолжительности жизни после резекции печени следует сравнивать с выживаемостью больных, не получавших лечения. Исследования естественного течения метастатического поражения печени выявили, что лишь минимальное количество пациентов, не получавших лечения, живут долго; только эту группу пациентов можно сравнивать с больными, которым выполнили резекцию печени. Даже при благоприятной биологии опухоли при отсутствии лечения пациенты живут с метастазами в печени до 5 лет после установления диагноза крайне редко, а 5-летняя выживаемость после резекции печени составляет 25-35%. Однако данные о послеоперационной выживаемости могут быть чрезмерно оптимистичными, поскольку у большого количества выживших пациентов в последующем развивается рецидив заболевания. В крупном мультицентровом исследовании выявлено, что после резекции печени с метастазами рака толстой кишки 5-летняя выживаемость составила 32%, но только у 24% больных не было рецидива болезни. Несмотря на частоту рецидивов, резекция печени приводит к изменению естественного течения заболевания. На это указывает появление необычных для колоректального рака областей метастазирования, например в лёгкие. Использованы и агрессивные подходы к хирургическому лечению метастазов, вовлекающих нижнюю полую вену. Пятилетняя выживаемость в высоко селективной группе больных при этом составляет 25%. Появление метастазов как в печени, также как и в лёгких не служит противопоказанием для операции при метастазах в печени.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"