медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Меланома кожи

меланома кожиЗлокачественная меланома кожи представляет наиболее серьезную проблему для здравоохранения. Среди всех злокачественных заболеваний частота меланомы возрастает быстрее других, исключение составляет лишь рак легкого у молодых женщин.

Причины меланомы

Существует множество причин возможного роста заболеваемости меланомами кожи. Большинство исследователей считает, что рост заболеваемости обусловлен тем, что в настоящее время люди чаще отдыхают на открытом воздухе, поэтому возрастает влияние на кожу солнечной радиации. В отличие от плоско- и базальноклеточного рака, этиология меланомы тесно связана с солнечными ожогами, возникающими в детском и юношеском возрасте и сопровождающимися шелушением кожи и появлением пузырей. Большинство исследователей считает, что для возникновения плоско- и базальноклеточного рака необходима инсоляция в дозе, получаемой человеком в течение жизни. Поэтому пик заболеваемости плоско- и базальноклеточным раком приходится на возраст, превышающий 60 лет, а заболеваемость злокачественной меланомой максимальна в наиболее продуктивном возрасте – на третьем, четвертом и пятом десятилетии жизни.

Эпидемиология и статистика

На долю меланомы кожи приходится 1% всех злокачественных опухолей (если не считать другие виды рака кожи, не относящиеся к меланомам). Ежегодно отмечают 4,5 новых случая меланомы на 100 000 человек белой расы и 0,6 на 100 000 темнокожих. Половых различий в заболеваемости практически нет. В тоже время имеются географические различия. По данным Детройтского противоракового центра, заболеваемость в северных странах составляет 3,1 на 100 000 человек, а в южных она достигает 7,2 на 100 000 человек.

Симптомы меланомы кожи

Обычно пациенты проявляют беспокойство по поводу пигментных образований кожи, и это становится самой частой жалобой, с которой врачу приходится сталкиваться ежедневно. Поэтому очень важно, чтобы врач общей практики был компетентен в вопросах ранней диагностики меланом и их лечения.

Что касается локализации, то у мужчин меланомы кожи чаще возникают в области спины, затем в порядке убывания, в области грудной клетки и верхних конечностей. У женщин чаще поражаются нижние конечности, затем спина, верхние конечности, голова и шея. У чернокожих и азиатов меланома чаще всего локализуется в области подошв, реже в области слизистых оболочек, ладоней и лож ногтевых пластинок.

Методы ранней диагностики меланом

Ранняя диагностика меланом имеет решающее значение, так как позволяет улучшить прогноз. Американской академией дерматологов предложен четырехступенчатый подход к ранней диагностике меланом. Выделено четыре признака, характерных для меланомы кожи. Каждый из них, сам по себе не позволяет заподозрить заболевание, но при наличии их комбинации показана пункционная биопсия очага.

Асимметрия. Если патологический очаг нельзя разделить на две равные части, имеющие сходную морфологию, то образование считают асимметричным.

Неровность краев. Если края имеют выемки, неоднородны или имеют участки кожи, обедненные пигментом и вдающиеся в окружающую нормальную кожу, то считают, что они неровные.

Изменение цвета. Изменение цвета – симптом, играющий важную роль в раннем распознавании меланомы. И хотя согласно классическим представлениям, при возникновении меланомы цвет пигментного пятна меняется на красный, белый и голубой, следует учитывать, что на ранних стадиях меняются оттенки цвета пигментного пятна, вследствие чего при возникновении меланомы оно может приобрести пестрый вид, с оттенками коричневого, черного и желтовато-коричневого цветов. Выявление изменений оттенков пигментных пятен очень важно, так как позволяет выявить меланому кожи на ранних стадиях.

Изменение диаметра. В общем, если размер пигментного пятна превышает размеры карандашного ластика, оно подлежит биопсии. И хотя часто меланома может иметь очень малые размеры, 6 мм это те пограничные размеры пигментного пятна, при превышении которых следует с большой степенью вероятности подозревать эту опухоль.

Комбинация из четырех симптомов меланомы кожи с большой долей вероятности свидетельствует о наличии меланомы. Кроме того, если в течение какого-либо промежутка времени изменилась морфология пигментного пятна, то это также свидетельствует о его трансформации в меланому. В настоящее время разработаны методы цифровой оценки, позволяющие уточнять изменения, происходящие в пигментных пятнах с течением времени.

Родинки и меланома кожи

Считается, что любой меланоцит обладает потенциальной способностью к злокачественной трансформации. Однако нет единого мнения о факторах риска, под влиянием которых врожденные и диспластические родимые пятна могут подвергаться такой трансформации.

В 1970-х годах доктор Уоллес Кларк впервые описал возникновение диспластических родимых пятен в семьях, у членов которых часто возникали меланомы. После того, как Кларк назвал эти пятна «диспластическими», появилось много споров, так как не было точного понятия о том, что такое дисплазия. Согласно последним данным, диспластический невус-синдром можно разделить на две категории: спорадический и семейный. Ряд исследователей приводят убедительные данные, согласно которым риск развития меланомы у пациентов со спорадическими пигментными пятнами не превышает таковой в общей популяции. В тоже время у пациентов с семейным диспластическим невус-синдромом, называемым в настоящее время синдромом семейного атипичного родимого пятна и меланомы, на определенном этапе жизни риск появления меланомы кожи может в несколько сотен раз превышать таковой в общей популяции. У этих пациентов имеются сотни родимых пятен, разбросанных по всему телу и проксимальным отделам конечностей.

Требуется приложить много усилий, для того, чтобы лучше оценить риск злокачественной трансформации диспластических родимых пятен, так как считают, что почти у трети американцев имеется, по крайней мере, один невус, который можно отнести к диспластическим.

К врожденным невусам относят невусы, имеющиеся сразу после рождения. Частота врожденных невусов варьирует от 0,6 до 1,2%. Хотя хорошо известно, что при крупных врожденных невусах риск развития меланомы кожи достигает 6%, данные о вероятности возникновения меланомы кожи у пациентов с небольшими невусами, не достигающими 1,5 см, намного менее убедительны. Некоторые исследователи утверждают, что риск злокачественной трансформации небольших врожденных невусов не превышает такового в общей популяции. Согласно другим данным он все же несколько выше, чем в общей популяции.

Трудности, возникающие при лечении врожденных невусов обусловлены тем, что они часто распространяются в подлежащие мышцы. Если невус локализуется в области позвоночника, то он может распространяться в спинномозговой канал. Поэтому иногда радикальное удаление гигантских врожденных невусов оказывается невозможным. При этом лучше всего такие невусы лечить в специализированных центрах. При принятии решения о необходимости иссечения указанных образований следует учитывать ряд факторов, а именно, возможность постоянного наблюдения за пациентом для выявления изменений в невусе, вероятность возникновения уродующих рубцов после его удаления, а также психологические моменты (страх пациента и его родственников перед предстоящей операцией).

Заключительная диагностика меланомы кожи

Диагноз устанавливают после гистологического исследования образца ткани иссеченного образования. Если пациент впервые обращается по поводу образования, подозрительного на меланому, то следует выполнить его биопсию в условиях поликлиники. В идеале биопсию при меланоме кожи следует выполнять таким образом, чтобы полностью удалить подозрительное образование, а также в препарат захватить минимум окружающих здоровых тканей. В случае, когда хирург сразу пытается широко иссечь пигментное образование, подозрительное на меланому, возможно возникновение ряда проблем. Во-первых, после этого у пациента могут появиться грубые рубцы, а после гистологического исследования может выясниться, что образование не является меланомой. Во вторых, при гистологическом исследовании диагноз меланомы подтвержден, но в краях резецированного препарата обнаруживают опухолевые клетки, т.е. операция оказывается не радикальной. Поэтому биопсию и окончательное лечебное вмешательство лучше разделить на два этапа.

Следует выполнять эксцизионную биопсию отступая на 1-2 мм от краев подозрительного образования. При выполнении бритвенной биопсии или кюретажа, часто можно проникнуть за пределы опухоли, что затрудняет адекватную прогностическую интерпретацию результатов биопсии. При выполнении эксцизионной биопсии длинная ось разреза должна проходить параллельно путям лимфооттока от образования. Это облегчает последующее радикальное вмешательство, если диагноз меланомы кожи подтвердится. После подтверждения диагноза крайне важно исключить наличие метастазов как при объективном исследовании, так и с помощью дополнительных обследований. Более того, учитывая, что меланома имеет семейный характер, следует обследовать всех близких родственников пациента.

Лечение меланомы кожи

Улучшение результатов лечения меланом в основном связано с более ранним их выявлением, а не с совершенствованием методов лечения.

Окончательное лечебное вмешательство следует выполнять только после того, как выполнены все необходимые диагностические исследования.

Пациенты с меланомой должны тщательно обследоваться. Особое внимание следует уделить оценке состояния регионарных лимфоузлов, так как более чем в 50% случаев при наличии метастазов первыми поражаются именно они. Затем в убывающем порядке поражаются легкие, мозг и печень.

Спорен вопрос о необходимости лабораторных исследований, направленных на установление стадии меланомы кожи. Обычно необходимо выполнять те лабораторные исследования, которые позволяют выявить или исключить метастазы. Пациентам со средней степенью риска метастазирования достаточно выполнить рентгенографию грудной клетки, а также определить уровень сывороточной ЛДГ. В тоже время пациентам с высоким риском метастазирования показана МРТ головы, КТ органов грудной клетки, а также определение уровня ЛДГ и креатинфосфокиназы сыворотки. Необходимости в радиоизотопных методах диагностики нет.

Основным методом лечения меланомы кожи – хирургический. Проведена специальная конференция национального института здравоохранения, призванная определить адекватные границы иссечения меланом кожи различных стадий. В большинстве случаев иссечение меланомы кожи может выполняться амбулаторно под местной анестезией. При удалении меланом in situ (уровень I по классификации Кларка) следует отступить во все стороны на 5 мм от края опухоли (в том числе в глубину, с захватом соответствующего слоя подкожной клетчатки). Опухоли, распространяющиеся на 2 мм в глубину, следует иссекать, отступив на 1 см от их края, но при этом не следует иссекать подлежащую мышечную фасцию. Если же опухоль распространяется в глубину больше чем на 2 мм, то при резекции необходимо отступать на 2 см от ее края и также иссекать подлежащую мышечную фасцию.

Метод Мохса при меланоме кожи

В настоящее время проводится изучение результатов и преимуществ микрографической техники Мохса. Ожидается, что при использовании метода уменьшится частота местных рецидивов опухоли, а также станет возможной более косметичное и щадящее иссечение опухоли. По этой причине метод Мохса следует использовать для удаления меланом, расположенных в критичных анатомических областях (например, в области носа, века или губы). В этих случаях при иссечении опухоли можно отступать от ее края на 3-6 мм.

При толщине опухоли от 1 до 4 мм в клинической практике все чаще стали выполнять биопсию сторожевых лимфатических узлов. Метод заменяет ранее применявшуюся в качестве терапии первой линии избирательное иссечение регионарных лимфатических узлов. Он позволяет хирургу при помощи радионуклидного сканирования создавать карту регионарных путей лимфооттока. При этом вокруг участка, подлежащего иссечению, вводят коллоид радиоактивного технеция. Создается карта регионарных путей лимфооттока и часто под местной анестезией иссекают лимфоузел, стоящий первым на пути лимфооттока от опухоли (так называемый сторожевой лимфоузел). Если при гистологическом исследовании не выявляют опухолевых клеток, то пациенту нет необходимости выполнять лимфаденэктомию. Если же опухолевые клетки обнаруживают, то пациенту показана лимфаденэктомия с удалением всех регионарных лимфатических узлов бассейна, в который осуществляется отток лимфы от опухоли. Метод выявления сторожевых лимфатических узлов позволяет уточнить стадию заболевания, выявить пациентов, которым показана лимфаденэктомия, а также последующая адъювантная иммунотерапия.

К сожалению, при распространении меланомы за пределы кожи и вовлечении регионарных лимфатических узлов, прогноз намного хуже. Иссечение метастазов в легкие и головной мозг обычно не улучшает выживаемость пациентов. Средняя продолжительность жизни пациентов с метастазами в легкие и мозг не превышает 6 мес вне зависимости от лечения. В последнее время достигнут значительный прогресс в плане создания вакцин против меланомы кожи, предназначенных для лечения пациентов с метастазами. Также достигнуты значительные успехи в применении химиотерапии меланомы кожи с использованием ряда интерферонов и интерлейкинов.

Наконец, следует еще раз напомнить, что краеугольным камнем лечения меланомы кожи остается ранняя диагностика и раннее хирургическое лечение.

Видео:

Меланома кожи: 1 комментарий

  1. информация очень интересная и доступная даже для простого читателя , ясно что нужно быть бдительным, не злоупотреблять инсоляцией,а в случае появления подозрительных образований на коже обращаться к онкологам.Спасибо за предупреждение.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"