Лентиго-меланома это вариант злокачественной меланомы, выявляющийся у пациентов среднего возраста, обычно на коже волосистой части головы, лице и верхних конечностях, т.е. на открытых участках кожи.
Симптомы лентиго-меланомы
Лентиго-меланома (ЛМ) имеет две разновидности. В одних наблюдениях опухоль возникает при меланозе Дюбрейля, и внешние макроскопические ее проявления нами уже были описаны как ранние формы меланомы на фоне меланоза (темные, мелкие, частью сливающиеся бляшки с блестящей поверхностью на фоне крупного светло-коричневого пятна меланоза Дюбрейля). При длительном периоде развития опухолевого процесса на фоне меланоза возникает экзофитное коричневое новообразование, с изъязвлением, корками по поверхности.
Гистология при лентиго-меланоме
Микроскопические проявления ЛМ на фоне меланоза на ранних стадиях представлены внутриэпидермальными разрастаниями опухолевых меланоцитов крупных размеров с гиперхромными, иногда пикнотичными ядрами неправильной формы с обильной светлой, иногда вакуолизированной цитоплазмой. В отличие от меланоза атипичные меланоциты инфильтрируют толщу эпидермального пласта вплоть до рогового слоя. Если в зоне злокачественного роста находится волосяной фолликул, атипичные, анаплазированные меланоциты распространяются в виде цепочки в его наружных отделах. Иногда злокачественно трансформированные участки меланоза Дюбрейля чередуются с участками без малигнизации.
Если предсуществующее пятно полностью вовлекается в злокачественный меланоцитарный процесс, приобретая узловую форму лентиго-меланомы с вертикальным ростом, определить фоновые изменения возможно только при наличии по периферии опухоли признаков, характерных для меланоза Дюбрейля. При этом увеличенное число атипичных крупных меланоцитов стирает границу эпидермиса, разрушает межклеточные мостики между кератиноцитами и, формируя небольшие гнездные скопления, создает структуру «псевдоакантотических абсцессов». В сосочковом слое дермы определяется лимфоплазмоцитарный инфильтрат, гиперэластоз стромы и расширение просветов капилляров.
Другая часть наблюдений лентиго-меланомы представляет собой опухоль кожи в виде бугристого коричневатого новообразования без фоновых изменений с потерей кожного рисунка по поверхности, границы ее размыты, контуры неправильно-округлой формы. Размеры зависят от времени обращения к врачу с момента появления лентиго-меланомы (от 0,9 до 2 см в диаметре и толщиной до 1,5 см).
При гистологическом исследовании выявляются реактивные разрастания эпидермиса в виде выраженного акантоза и утолщения эпидермиса, которые возникают в ответ на внутриэпидермальный характер роста опухоли.
Атипичные меланоциты располагаются в виде объемных скоплений в акантотических тяжах утолщенного эпидермиса, преимущественно в нижних и средних его отделах, хотя обычно на отдельных участках можно видеть их распространение и к поверхностным отделам эпидермиса как непременный признак инфильтративных злокачественных свойств лентиго-меланомы.
Особенностью злокачественной меланомы внутриэпидермальной локализации (ПРМ и ЛМ), в отличие от меланоза Дюбрейля и лентигинозной дисплазии, является отсутствие под базальной мембраной эпидермиса гомогенной розоватой полоски конденсированного коллагена вследствие разрушительного воздействия на соединительнотканные структуры фермента коллагеназы, активно продуцируемого злокачественно трансформированными меланоцитами.
Одним из макроскопических признаков лентиго-меланомы является «облысение» пигментного новообразования. Отсутствие волос объясняется вовлечением в опухоль волосяных фолликулов, поскольку и в воронках волосяного фолликула, и в наружных слоях корневого влагалища рост опухолевых меланоцитов сопровождается разрушением структур волосяной луковицы.
Опухолевые меланоциты, так же как и при других формах меланомы, имеют разные варианты строения: эпителиоидно-клеточный, веретеноклеточный и невоклеточный, что особенно ярко определяется при инфильтративном росте опухоли в дерму. Таким образом, при изучении двух форм меланомы, отличающихся внутриэпидермальным характером роста (ПРМ и ЛМ), можно проследить зависимость прогноза от своевременной, ранней их диагностики. При I и II уровнях инвазии отмечается 100% выживаемость при лентиго-меланоме в течение 5 лет.
Запущенные формы лентиго-меланомы
После фазы радиального роста различной продолжительности и ПРМ, и лентиго-меланомы, демонстрируя опухолевую прогрессию, переходят в фазу вертикального роста, клинически выявляя изъязвление и некроз по поверхности, кровоточивость, наличие сателлитов. При гистологическом исследовании выявляются признаки, характеризующие глубокий инвазивный вертикальный характер роста, свойственный меланоме узлового типа III-V уровней инвазии, ангиоматоз, снижение выраженности реактивного лимфоплазмоцитарного инфильтрата, возрастание анаплазии, полиморфизма опухолевых клеток и числа митозов. При этом результаты лечения и прогноз имеют значительно худшие результаты: 5-летняя выживаемость наблюдается лишь у 15% больных. Отчетливо выявляется прямая коррелятивная связь между глубиной инвазивного роста опухолевых клеток меланомы и прогнозом выживаемости больных.
Только при раннем выявлении злокачественной меланомы отмечается внутриэпидермальный рост лентиго-меланомы — I уровень инвазии.
С учетом визуального характера роста лентиго-меланомы — локализация на коже и характерные описанные признаки ранних стадий — есть возможность выявлять больных меланомой на ранних этапах опухолевого процесса и получать хорошие результаты лечения.
Гистологическое заключение при лентиго-меланоме можно считать полным, если при исследовании выявляются те фоновые процессы, которые предшествовали ее развитию. Для этого необходимо (при правильной вырезке фиксированного материала) изучать периферические отделы образования, поскольку нарастание злокачественной трансформации опухолевых клеток наблюдается обычно от периферии к центру новообразования. В то же время имелись случаи возникновения бляшек лентиго-меланомы на фоне меланоцитарной дисплазии, меланоза и в периферических отделах пятен, что обязательно учитывали при вырезке материала.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.