Лечение рака щитовидной железы строго индивидуально, основано на распространенности опухоли и ее клинико-морфологической форме.
Хирургическое лечение рака щитовидной железы
Основным методом есть хирургический, применяемый самостоятельно или как компонент комбинированного лечения. При небольшом опухолевом узле в одной доле железы и неуверенности в диагнозе, когда приходится дифференцировать узловой зоб от рака, следует отказаться от энуклеации узла и производить всегда гемитиреоидэктомию. В этих случаях нужно прибегать к срочному гистологическому исследованию и при подтверждении диагноза рака удалять перешеек и большую часть второй доли, т. е. расширять операцию до субтоталыюй тиреоидэктомии. Одновременно следует произвести и ревизию лимфатических узлов вдоль сосудистого пучка; при подозрительных или метастатических узлах необходимо их удаление в едином блоке. При уверенности в диагнозе и поражении только одной доли для лечения рака щитовидной железы нужно сразу производить субтотальную тиреоидэктомию.
Если процесс более распространенный, с вовлечением перешейка или другой доли, показано полное удаление щитовидной железы, если же имеются увеличенные лимфатические узлы, — одностороннее или двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. При этом удаляются лимфатические узлы надключичной зоны, бокового треугольника шеи и внутренней яремной вены до заднего брюшка двубрюшной мышцы (без удаления подчелюстных и подбородочных узлов). В тех случаях, когда выявляется спаяние метастатических узлов с внутренней яремной веной или грудино-ключично-сосцевидной мышцей, следует производить операцию Крайля, удаляя в одном блоке мышцу, внутреннюю яремную вену и лимфатические узлы. В каждом случае необходима ревизия лимфатических узлов вдоль трахеи; при увеличении узлов их удаляют.
Хирургическое лечение предпочтительнее выполнять под интубационным наркозом. Типичным разрезом является воротникообразный, на 2 см выше яремной вырезки. Он может быть продолжен вверх по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, что обеспечивает доступ к лимфатическим узлам боковых отделов шеи. Кожные лоскуты (с включением подкожной мышцы) отсепаровывают вверх и в стороны. Затем пересекают передние мышцы шеи и обнажают железу. После ревизии ее и лимфатических узлов выполняется один из вариантов оперативного вмешательства (гемитиреоидэктомия с удалением перешейка, субтотальная тиреоидэктомия или тиреоидэктомия). В зависимости от состояния лимфатических узлов решается вопрос об их удалении (фасциально-футлярное иссечение, опарация Крайля, одностороннее или двустороннее вмешательство). При обширных операциях, когда приходится иссекать опухоль с передней стенкой трахеи или стенкой пищевода, как и после удаления множественных метастазов, может возникнуть необходимость трахеостомии.
Лучевое лечение рака щитовидной железы
При распространенном раке, когда опухоль вышла за капсулу и прорастает соседние органы (третья, реже вторая стадия) или имеются обширные, ограниченные в подвижности метастатические узлы, лечение рака щитовидной железы следует начинать с предоперационной лучевой терапии. Целесообразно использовать дистанционную гамма-терапию. Облучение нужно проводить с одного поля, применяя экранирующие блоки для защиты гортани, при их отсутствии прибегают к многопольному облучению с использованием 2—5 фигурных полей, определяемых размерами, локализацией первичной опухоли и метастазов. Целесообразно применять обычное фракционирование. Разовая очаговая доза составляет 200 рад, суммарная — 3000—5000 рад. Через 2—4 недели производится операция. При неуверенности в ее радикализме применяется послеоперационная гамма-терапия.
При раке первой и второй стадий, в случаях абластичности операции и при дифференцированных формах опухоли лучевое лечение рака щитовидной железы можно не применять. При второй и третьей стадиях, когда производились расширенные операции, при множественных метастазах, если не применялось предоперационное облучение, следует использовать гамма-терапию в послеоперационном периоде. Лучевая терапия как самостоятельный метод может проводиться при неоперабельных формах рака щитовидной железы. Обычно она имеет паллиативный характер. При облучении индивидуально подбирается количество полей, определяются ритм и величины очаговых доз. Там, где это возможно, целесообразно предварительное наложение трахеостомы. При рецидивах или метастазах, возникших у больных после ранее проводимого лечения, тактика должна основываться на клинико-морфологической форме опухоли. В случаях рецидива или метастаза дифференцированных форм опухолей (папиллярных, фолликулярных) более рациональны повторные оперативные вмешательства (удаление остатков железы вместе с опухолью и широкое иссечение клетчатки шеи с метастатическими узлами, обычно по типу операции Крайля), иногда многократные. При малодифференцированных опухолях лучше ограничиваться лучевой терапией или применять комбинированное лечение.
В качестве одного из лучевых агентов для лечения рака щитовидной железы используется радиоактивный йод. По биологическому действию радиоактивный йод является бета-излучателем с периодам полураспада 8 дней. Его применение основано на избирательном поглощении тканью нормальной щитовидки и некоторыми формами опухолей (до 15% опухолей, преимущественно высокодифференцированных, фолликулярного и папиллярного строения). Недифференцированные опухоли радиоактивный йод не поглощают и лечению этим методом не подлежат. Для успеха лечения рака щитовидной железы важно также подавление функции нормальной ткани, что может быть достигнуто либо оперативным удалением ее, либо введением больших доз радиоактивного йода. Радиоактивный йод в основном используется для лечения отдаленных метастазов и наиболее эффективен при метастазах в легких. Применяется препарат различных активностей, однако в последние годы чаще используются активности в 75—100 мкюри с интервалом 3 месяца. Эффект лечения сказывается в длительной задержке роста метастазов, а в ряде случаев в уменьшении и исчезновении их.
Гормональное лечение рака щитовидной железы
Гормональная терапия находится в стадии разработки. При генерализованном метастазировании можно проводить лечение тиреоидином. Препарат назначается в больших дозах (до 5 г в сутки). При развитии побочных токсических явлений (токсические полосы, тахикардия, нервное возбуждение) проводится симптоматическая терапия, что в ряде случаев устраняет эти явления и позволяет продолжать гормонотерапию. Если она дает эффект, следует ее проводить непрерывно. Можно применять и трийодтиронин в дозе 200—600 мкг в сутки.
Химиотерапия рака щитовидной железы практически не может использоваться из-за отсутствия достаточно эффективных препаратов.
Прогноз при раке щитовидной железы в значительной мере зависит от клинико-морфологической формы опухоли и распространенности процесса в начале лечения рака щитовидной железы. При недифференцированных формах опухолей прогноз неблагоприятный. Лишь около 24% больных переживают 1 год. При дифференцированных формах прогноз более благоприятен: около 50% больных живут после лечения 5—10 лет.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.