Лечение рака щитовидной железы строго индивидуально, основано на рас­пространенности опухоли и ее клинико-морфологической форме.

Хирургическое лечение рака щитовидной железы

Основным методом есть хирургический, применяемый самостоятельно или как компонент комбинированного лечения. При небольшом опухолевом узле в одной доле железы и не­уверенности в диагнозе, когда приходится дифференцировать узло­вой зоб от рака, следует отказаться от энуклеации узла и произво­дить всегда гемитиреоидэктомию. В этих случаях нужно прибегать к срочному гистологическому исследованию и при подтверждении диагноза рака удалять перешеек и большую часть второй доли, т. е. расширять операцию до субтоталыюй тиреоидэктомии. Одновремен­но следует произвести и ревизию лимфатических узлов вдоль сосу­дистого пучка; при подозрительных или метастатических узлах необ­ходимо их удаление в едином блоке. При уверенности в диагнозе и поражении только одной доли для лечения рака щитовидной железы нужно сра­зу производить субтотальную тиреоидэктомию.

Если процесс более распространенный, с вовлечением перешейка или другой доли, показано полное удаление щитовидной железы, если же имеются увеличенные лимфатические узлы, — одностороннее или двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. При этом удаляются лимфатические узлы надключичной зоны, боко­вого треугольника шеи и внутренней яремной вены до заднего брюшка двубрюшной мышцы (без удаления подчелюстных и подбо­родочных узлов). В тех случаях, когда выявляется спаяние метаста­тических узлов с внутренней яремной веной или грудино-ключично-­сосцевидной мышцей, следует производить операцию Крайля, удаляя в одном блоке мышцу, внутреннюю яремную вену и лимфатические узлы. В каждом случае необходима ревизия лимфатических узлов вдоль трахеи; при увеличении узлов их удаляют.

Хирургическое лечение предпочтительнее выпол­нять под интубационным наркозом. Типичным разрезом является воротникообразный, на 2 см выше яремной вырезки. Он может быть продолжен вверх по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, что обеспечивает доступ к лимфатическим узлам боковых отде­лов шеи. Кожные лоскуты (с включением подкожной мышцы) отсепаровывают вверх и в стороны. Затем пересекают передние мышцы шеи и обнажают железу. После ревизии ее и лимфати­ческих узлов выполняется один из вариантов оперативного вмеша­тельства (гемитиреоидэктомия с удалением перешейка, субтотальная тиреоидэктомия или тиреоидэктомия). В зависимости от состояния лимфатических узлов решается вопрос об их удалении (фасциально-футлярное иссечение, опарация Крайля, одностороннее или двусто­роннее вмешательство). При обширных операциях, когда приходится иссекать опухоль с передней стенкой трахеи или стенкой пищевода, как и после удаления множественных метастазов, может возникнуть необходимость трахеостомии.

Лучевое лечение рака щитовидной железы

При распространенном раке, когда опухоль вышла за капсулу и прорастает соседние органы (третья, реже вторая стадия) или имеются обширные, ограниченные в под­вижности метастатические узлы, лечение рака щитовидной железы следует начинать с пред­операционной лучевой терапии. Целесообразно использовать дистанционную гамма-терапию. Облучение нужно проводить с одного поля, применяя экранирующие блоки для защиты гортани, при их отсутствии прибегают к многопольному облучению с исполь­зованием 2—5 фигурных полей, определяемых размерами, локализа­цией первичной опухоли и метастазов. Целесообразно применять обыч­ное фракционирование. Разовая очаговая доза составляет 200 рад, суммарная — 3000—5000 рад. Через 2—4 недели производится операция. При неуверенности в ее радикализме применяется после­операционная гамма-терапия.

При раке первой и второй стадий, в случаях абластичности операции и при дифференцированных формах опухоли лучевое лечение рака щитовидной железы можно не применять. При второй и третьей стадиях, когда производились расширенные операции, при множественных метастазах, если не применялось пред­операционное облучение, следует использовать гамма-терапию в послеоперационном периоде. Лучевая терапия как само­стоятельный метод может проводиться при неоперабельных формах рака щитовидной железы. Обычно она имеет паллиативный характер. При облучении индивидуально подбирается количество полей, опре­деляются ритм и величины очаговых доз. Там, где это возможно, целесообразно предварительное наложение трахеостомы. При рецидивах или метастазах, возникших у больных после ранее проводимого лечения, тактика должна основываться на кли­нико-морфологической форме опухоли. В случаях рецидива или мета­стаза дифференцированных форм опухолей (папиллярных, фоллику­лярных) более рациональны повторные оперативные вмешательства (удаление остатков железы вместе с опухолью и широ­кое иссечение клетчатки шеи с метастатическими узлами, обычно по типу операции Крайля), иногда многократные. При малодифферен­цированных опухолях лучше ограничиваться лучевой терапией или применять комбинированное лечение.

В качестве одного из лучевых агентов для лечения рака щитовид­ной железы используется радиоактивный йод. По биологиче­скому действию радиоактивный йод является бета-излучателем с пе­риодам полураспада 8 дней. Его применение основано на избирательном поглощении тканью нормаль­ной щитовидки и некоторыми формами опухолей (до 15% опухолей, преимущественно высокодифференцированных, фоллику­лярного и папиллярного строения). Недифференцированные опухоли радиоактивный йод не поглощают и лечению этим методом не под­лежат. Для успеха лечения рака щитовидной железы важно также подавление функции нор­мальной ткани, что может быть достигнуто либо оперативным удалением ее, либо введением больших доз радиоак­тивного йода. Радиоактивный йод в основном используется для ле­чения отдаленных метастазов и наиболее эффективен при метастазах в легких. Применяется препарат различных активностей, однако в последние годы чаще используются активности в 75—100 мкюри с интервалом 3 месяца. Эффект лечения сказывается в длительной задержке роста метастазов, а в ряде случаев в уменьшении и исчез­новении их.

Гормональное лечение рака щитовидной железы

Гормональная терапия нахо­дится в стадии разработки. При генерализованном метастазировании можно проводить лечение тиреоидином. Препарат назначается в больших дозах (до 5 г в сутки). При развитии побочных токсических явлений (токсические полосы, тахикардия, нервное возбуждение) проводится симптоматическая терапия, что в ряде случаев устраняет эти явления и позволяет продолжать гормонотерапию. Если она дает эффект, следует ее проводить непрерывно. Можно применять и трийодтиронин в дозе 200—600 мкг в сутки.

Химиотерапия рака щитовидной железы практически не может использоваться из-за отсутствия достаточно эффективных препаратов.

Прогноз при раке щитовидной железы в значительной мере зависит от клинико-морфологической формы опухоли и рас­пространенности процесса в начале лечения рака щитовидной железы. При недиффе­ренцированных формах опухолей прогноз неблагоприятный. Лишь около 24% больных переживают 1 год. При дифференцированных формах прогноз более благоприятен: около 50% больных живут после лечения 5—10 лет.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

SPONSORED LINKS:

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *