медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение опухолей мозга

Консервативное, медикаментозное лечение опухолей мозга может быть успешным лишь при выявлении у больного пролактиномы – микроаденомы гипофиза, продуцирующей пролактин, при которой на первый план выступают проявления его избыточной продукции. У женщин это ведет к развитию аменореи в сочетании с галактореей, а у мужчин – к гинекомастии и импотенции. В таких случаях эффективна терапия препаратом бромокриптин. Проводя такое лечение, обычно удается снизить продукцию пролактина, что ведет к улучшению гормонального баланса, приостановке опухолевого роста, иногда к постепенной резорбции опухоли.

Чаще при нейроонкологических заболеваниях показано нейрохирургическое лечение. Операция может быть радикальной, ведущей к практическому выздоровлению, или носить паллиативный характер. Нередко операция сочетается с лучевой терапией или с химиотерапией.

Снижение внутричерепного давления

Особенно часто к медикаментозной терапии приходится прибегать из-за повышения ВЧД у больных с опухолью мозга. Его основные причины:

  1. объемный очаг в полости черепа – опухоль;
  2. окклюзия ликворных путей, возникающая из-за опухолевого роста и ведущая к развитию нарастающей окклюзионной гидроцефалии;
  3. развитие перифокального отека мозга, сопутствующее росту опухоли.

Первые две причины корригируются нейрохирургическими методами: пункцией и дренажом бокового желудочка мозга, тотальным или парциальным удалением опухоли.

Медикаментозная лечение опухолей мозга направлено главным образом на уменьшение выраженности отека мозговой ткани. Она носит паллиативный характер и необходима, прежде всего, в процессе обследования больного и его подготовке к операции.

Для снижения ВЧД применяют ЛС нескольких групп (осмотические диуретики, салуретики, глюкокортикоиды), при этом действие препаратов каждой из этих групп отличается определенными особенностями. К тому же приходится учитывать разный темп отека мозга, неодинаковую степень его выраженности у нейроонкологических больных, что не позволяет рекомендовать стандартных схем препаратов, оказывающих противоотечное действие.

Маннитол 15% раствор это плазмозамещающее средство, помимо выраженного дегидрирующего действия, понижает агрегацию форменных элементов, уменьшает вязкость крови при лечении опухолей мозга, способствуя улучшению кровотока в капиллярах и оксигенации ткани.

С целью дегидратации применяют также глицерол: ректально по 0,5-1,0 г/кг, эффект проявляется через 8-12 ч после введения. Эффективность глицерола ниже, чем маннитола: препарат, введенный внутрь, начинает действовать лишь через 12 ч. Соответственно эффективность глицерола достаточна у больных с умеренно выраженными проявлениями отека головного мозга.

При введении осмо-диуретиков надо учитывать возможность следующих нежелательных побочных явлений:

  • увеличение объема циркулирующей в сосудах жидкости способно вызвать признаки отека легких;
  • дегидратация, ведущая к стимуляции диуреза, может вызвать гипокалиемию;
  • эффект отдачи по окончании действия осмотических диуретиков (эффект отдачи минимален при лечении глицеролом).

Осмотические диуретики, прежде всего маннитол, противопоказаны при уменьшении выделительной функции почек, выраженных нарушениях общей гемодинамики. Основанием для ограничения применения осмолярных диуретиков признано повышение диуреза до 4 л в сутки.

С целью дегидратации применяют также «петлевые» диуретики (салуретики), как правило, фуросемид: внутрь по 40 мг утром или в/м или в/в по 20-60 мг до 3 раз/сутки, длительность применения индивидуальна по показаниям. Иногда целесообразно сочетание салуретиков с осмотическими диуретиками (в таких случаях фуросемид следует вводить через 3 ч после маннитола). После внутривенного введения фуросемид действует через 10 мин, длительность его действия составляет 2 ч; после приема внутрь начало действия – через 20-30 мин, его продолжительность – до 4-8 ч. При повторных введениях дозу фуросемида при необходимости можно повышать до 600 мг.

Показания к «петлевым» диуретикам при нейроонкологических заболеваниях:

  • дегидратация при умеренном отеке мозга;
  • усиление эффекта осмотических диуретиков.

Назначение диуретиков при лечении опухолей мозга может оказаться недостаточно эффективным, при высоких дозах и длительном применении возможны нарушения электролитного баланса (гиповолемия при лечении опухолей мозга, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, метаболический алкалоз) и аллергические реакции. Тем не менее сочетанное применение осмотических диуретиков и фуросемида может быть целесообразным, при этом уменьшается выраженность обусловленного им феномена отдачи.

Ацетазоламид применяют вместо фуросемида: внутрь (при необходимости через зонд) по 250 мг 2-4 раза/сутки, длительность приема определяют индивидуально по показаниям (необходим контроль содержания калия крови). Ацетазоламид начинает действовать через 40-120 мин, длительность составляет 3-8 ч.

При показаниях к применению глюкокортикоидов обычно используют дексаметазон:

Противопоказанием к назначению глюкокортикоидов служит сильное повышение АД.

При длительном применении больших доз глюкокортикоидов показано назначение антацидных средств: Магния оксид внутрь до приема пищи (per os) или введение через назогастральный зонд до введения через него питательной смеси. Применение антацидовт при лечении опухолей мозга направлено на предотвращение возможных эрозий слизистой оболочки желудка и желудочных кровотечений.

Таким образом, для уменьшения отека мозга при внутричерепной гипертензии, обусловленной нейроонкологической патологией, чаще других применяют осмотические диуретики, обычно маннитол, иногда с фуросемидом, а также дексаметазон, оказывающий особенно выраженное действие при вазогенном отеке от опухоли мозга. По некоторым данным, при внутричерепных новообразованиях глюкокортикоиды следует применять в случаях выраженного отека мозга, как дополнение к лечению маннитолом.

Хирургическое лечение опухолей мозга

В случаях выявления у больного нейро-онкологического заболевания необходима консультация нейрохирурга для решения возможности хирургического лечения. Оперативные вмешательства при внутричерепных новообразованиях могут быть:

  • экстренными;
  • срочными;
  • плановыми;
  • радикальными или паллиативными.

Хирургическими доступами к внутричерепной опухоли служат различные варианты костно-пластической или резекционной, в частности, субокципитальной, краниотомии. С целью удаления базальных опухолей в последние десятилетия разработаны специальные доступы:

  • трансназосфеноидальный (удаление аденом гипофиза);
  • трансоральный (для удаления опухолей в области ската);
  • транслабиринтный (при невриноме VIII черепного нерва в ранней стадии).

Кроме того, некоторые операции при лечении опухолей мозга проводят стереотаксическим методом.

Во многих случаях нейрохирургическая операция обеспечивает практическое выздоровление пациента. Однако иногда нейрохирург вынужден ограничиться парциальным удалением опухоли или ее биопсией (злокачественные глиомы, расположенные в глубинных отделах мозга, множественные метастазы, опухоли с недоступной для нейрохирурга локализацией). В таких ситуациях нередко показаны паллиативные операции. Среди них значительное место занимает установка дренажных систем, обеспечивающих разгрузку желудочков мозга при окклюзионно-гидроцефальном синдроме. Наиболее проста операция по Торкильдсену, создающая стабильный отток СМЖ из бокового желудочка мозга.

Лечение опухолей мозга после операции

В послеоперационном периоде проводят мероприятия, направленные на поддержание витальных функций больного, а также возможную симптоматическую восстановительную и профилактическую медикаментозную терапию. При существовании у больного эпилептических припадков до операции или при вероятности их появления после операции показано длительное противосудорожное лечение. При этом нейрохирургическим больным чаще назначают карбамазепин или вальпроаты. Вид и дозы препарата определяют в процессе объективизации клинических проявлений вторичной эпилепсии и особенностей электроэнцефалографии.

В случаях недоброкачественной внутричерепной опухоли признано целесообразным сочетать оперативное вмешательство с лучевой терапией или химиотерапией или же ограничиться этими видами лечения. Лучевую терапию (рентгено или телегамматерапию) иногда применяют при некоторых вариантах относительно небольших гормонально-активных эндоселлярных или эндосупраселлярных опухолей (эозинофильной и базофильной аденомах, которые по эндокринологической классификации обозначают соответственно как сомато- и кортикотропиномы). После паллиативной операции лучевой терапии обычно подлежат и такие внутричерепные опухоли, как герминомы, незрелые глиомы, радиочувствительные опухоли.

При лучевой терапии обычно учитывают степень зрелости опухолевых клеток и васкуляризации опухоли. При этом исходят из сформулированного в 1906 г. закона Бергонье-Трибондо, согласно которому, при лечении опухоли мозга чувствительность клеток к ионизирующему облучению тем выше, чем меньше они дифференцированы и чем больше выражена их пролиферативная активность.

Химиотерапия при лечении опухолей мозга

Для улучшения прогноза при недоброкачественных опухолях в дополнение к операции, лучевому лечению опухолей мозга иногда проводят химиотерапию. С этой целью предложено большое количество ЛС. При первичных внутричерепных новообразованиях применяют фармакологические препараты следующих групп:

  • антиметаболиты (гидроксикарбамид, капецитабин, метотрексат, фторурацил, цитарабин);
  • алкилирующие соединения (бусульфан, дакарбазин, карбоплатин, кармустин, ломустин, мелфалан, прокарбазин, хлорамбуцил, циклофосфамид, цисплатин);
  • противоопухолевые антибиотики (антибиотики антрациклинового ряда: блеомицин, дактиномицин, даунорубицин, митомицин);
  • растительные алкалоиды (винкристин, винбластин, этопозид);
  • гормональные препараты (диэтил-стильбэстрол, эстрамустин).

Выбор ЛС в конкретном случае лечения опухоли мозга зависит от разных факторов, от характера опухоли, состояния больного. При лечении анапластических глиом предпочтение отдают прокарбазину, ломустину, винкристину или их сочетанию. При медуллобластомах, пинеобластомах, герминомах считают целесообразным лечение в «жестком» режиме с применением в различных комбинациях блеомицина, винкристина, карбоплатина, циклофосфамида, цисплатина, этопозида.

Химиотерапия часто сопровождается серьезными побочными явлениями, так как химиопрепараты, применяемые при лечении опухолей, обладают узким диапазоном терапевтического действия. Соответственно необходимо строго соблюдать схему лечения, рекомендованную специалистами по химиотерапии, под их наблюдением. По данным клиники Мейо, положительный эффект различных сочетаний противоопухолевых химиопрепаратов наблюдают в 10-16% случаев.

В случаях выбухания в послеоперационном периоде мягких тканей в зоне резекционной краниотомии целесообразны повторные короткие курсы дегидратации. Чаще удается ограничиться применением ацетазоламида:

Ацетазоламид по 250 мг 2 раза/сутки по 2-3 дня с перерывами такой же продолжительности, длительность приема по показаниям. Ацетазоламид желательно сочетать с препаратами калия.

При расстройствах зрения больного, обусловленных дисфункцией зрительных путей (чаще первичной или вторичной атрофией зрительных нервов), показаны курсы лечения антиагрегантами, сосудорасширяющими препаратами, витаминными комплексами, включающими витамин Е, ретинол, тиамин, при этом желательно динамическое наблюдение офтальмолога. Необходимо длительное лечение (не менее года), пока существует надежда хотя бы на некоторое улучшение зрительных функций.

Если после оперативного лечения проявляются признаки нейроэндокринной патологии, что бывает, в частности, после операций при опухолях гипоталамо-гипофизарной локализации (кранио-фарингиом или аденом гипофиза), возникает необходимость заместительной гормональной терапии. Так, при синдроме несахарного диабета показано применение антидиуретических препаратов, прежде всего десмопрессина под контролем адекватности диуреза, показателей относительной плотности мочи, объема потребляемой жидкости и осмолярности плазмы крови. В случаях вторичного гипотиреоза или гипокортицизма, возникающего в послеоперационном периоде, рекомендована заместительная гормональная терапия путем введения адекватных доз тиреоид-ных гормонов или кортикотропина.

Больные с сохраняющимися после операции двигательными расстройствами и нарушением психических функций нуждаются в длительной восстановительной терапии с помощью массажа, лечебной физкультуры (ЛФК), занятий с психологом-логопедом. Вопрос о целесообразности применения ноотропов с целью коррекции состояния когнитивных функций сегодня остается спорным.

Ошибки и необоснованные назначения

При обследовании больных с предполагаемой внутричерепной опухолью признаки внутричерепной гипертензии следует рассматривать как противопоказание к поясничной пункции, потому что извлечение в таких случаях некоторого количества СМЖ может привести к смещению и вклинению ткани мозга. В частности, возможно вклинение пирамид продолговатого мозга, остановка дыхания. Одним из показателей внутричерепной гипертензии, кроме указанных выше неврологических признаков, служат застой в дисках зрительных нервов. При клинических и/или офтальмологических признаках внутричерепной гипертензии в случае необходимости проводят пункцию боковых желудочков мозга (вентрикулопункцию), сопровождая ее установкой дренажной системы с целью снижения внутричерепной гипертензии.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"