Лечение метастазов в печени

Самое современное лечение метастазов в печени — это методы локально-региональной терапии, к которым относят чрескожное введение веществ, оказывающих токсическое влияние на клетки опухоли, и непосредственное энергетическое воздействие.

Из повреждающих препаратов используют этанол, уксусную кислоту, радиоактивный изотоп иттрия-90, горячие солевые растворы и воду, химиотерапевтические препараты. В качестве источников энергии применяют радиочастотные приборы (их энергия внутри опухоли переходит в тепло) или лазер (внутритканевая лазерная фотокоагуляция). Возможно и резкое снижение температуры ткани новообразования (криоабляция). Из всех перечисленных методов наиболее широко используют инъекции этанола и высокочастотное воздействие.

Методы лечения метастазов в печени имеют ряд общих показаний и противопоказаний. С одной стороны, они отличаются минимальной инвазивностью и возможностью сохранения интактной паренхимы печени, не оказывают системного эффекта, превосходят по результатам традиционные хирургические вмешательства (при сравнении показателей послеоперационной летальности и частоты осложнений). С другой стороны, данные методы можно применять при небольших новообразованиях, расположенных на поверхности печени. На успех лечения стоит рассчитывать лишь при размере метастаза менее 5 см. При мультифокальном росте опухоли (более трёх узлов) возможности чрескожной локальной абляции также ограничены, поскольку необходимо выполнение повторных пункций. Кроме того, множественность опухолевых узлов объясняется мультифокальным характером самого канцерогенеза или инвазией в сосуды, что изначально снижает эффективность лечения. К другим противопоказаниям относят выраженный асцит (так как он нарушает процесс адгезии между паренхимой печени и брюшной стенкой, что способно привести к значительным кровотечениям), некорригируемую коагулопатию и механическую желтуху (из-за риска развития абсцесса или жёлчного перитонита).

Необходимое требование для проведения процедуры — возможность визуализации метастаза с помощью УЗИ. Таким образом, изоэхогенность очага рака и расположение метастаза в IV, VII или VIII сегменте печени могут препятствовать лечению метастазов в печени, хотя интраоперационное использование радиочастотной деструкции позволяет преодолеть подобные ограничения. Наконец, при любой используемой технике невозможно добиться вхождения иглы непосредственно в новообразование, минуя здоровую паренхиму печени. Именно поэтому полностью исключить внутрибрюшное кровотечение или обсеменение опухолевыми клетками здоровых тканей достаточно трудно. Более удачные результаты отмечены у пациентов с поверхностно расположенными или выступающими вперёд опухолями.

Радиочастотная абляция метастазов в печени

Впервые радиочастотную абляцию для лечения метастазов в печени применили в 1993 г. Она основана на использовании перехода энергии электромагнитного излучения в тепло. Под контролем УЗИ в метастаз вводят электрод в форме иглы с изолированным стержнем и оголённым кончиком. Пациента помещают внутрь электрического контура, заземление размещают под его бёдрами. В результате энергия излучения превращается в тепло, которое достигает опухоли и вызывает коагуляционный некроз её клеток. В течение определённого времени температуру поддерживают на уровне 55-100 С. Из-за относительно плохой теплопроводности на границе электрода и опухоли продолжительность процедуры больше, чем при чрескожной инъекции этанола, и зависит от размеров новообразования. Сама процедура значительно болезненнее, поэтому её выполняют под общей анестезией.

Как и для чрескожного введения этанола, главным лимитирующим фактором при радиочастотной абляции служит размер метастаза. При использовании обычной монополярной радиочастотной абляции диаметр коагуляции ограничивается 1,6 см. На опухоль большего диаметра (свыше 4 см) можно воздействовать с помощью электродов более сложной геометрии, например J-образных. После введения кончика электрода в опухоль проводнику придают соответствующую форму. Другая модификация метода лечения метастазов в печени — подведение во время процедуры солевого раствора к кончику электрода, чем достигают его охлаждения. Необходим тщательный мониторинг импеданса ткани, поскольку при его повышении и снижении способности здоровой паренхимы распределять энергию возможно обугливание. Одномоментное выполнение окклюзии питающей новообразование артерии приводит к увеличению диаметра формирующегося очага некроза. Последнее достижение — сочетание радиочастотной абляции с химиоэмболизацией, позволяющее лечить пациентов с метастазами большого диаметра (5 см).

Ещё один фактор, ограничивающий широкое использование радиочастотной абляции для лечения метастазов в печени, — наличие рядом сосуда крупного диаметра, например ветви портальной вены, печёночной или нижней полой вены. Непрерывный ток крови по сосудам иногда не позволяет добиться адекватного нагревания опухоли. Сообщение новообразования с системой жёлчных протоков может стать причиной их повреждения.

Соотношение эффективности радиочастотной абляции и чрескожного введения этанола составляет 1,5:4. При опухолях до 3 см результаты лечения метастазов в печени лучше при радиочастотной абляции. Последние проведённые контролируемые исследования также продемонстрировали увеличение показателей безрецидивной выживаемости. Несмотря на большую эффективность локального контроля при использовании радиочастотной абляции, по сравнению с чрескожными инъекциями этанола, убедительной разницы в выживаемости в исследованиях продемонстрировано не было. После проведения процедуры не позже чем через 1 мес необходимо выполнить компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Радиочастотная абляция может вызывать формирование на периферии опухоли фиброзного ободка (картина гиперваскуляризации в поздней фазе КТ или МРТ), что не следует расценивать как остаточную ткань опухоли.

Помимо высокой стоимости, главным препятствием для широкого внедрения радиочастотного лечения метастазов в печени в клиническую практику (в отличие от чрескожного введения этанола) служит значительная частота развития осложнений. По данным последних сообщений, летальность при использовании метода достигает 0,5%, вероятность побочных эффектов — 9%. К осложнениям относят формирование абсцесса, перфорацию расположенных рядом органов и внутрибрюшное кровотечение. Именно поэтому применение радиочастотной абляции противопоказано при наличии жёлчно-тонкокишечного анастомоза, а также при поверхностном расположении опухоли, особенно при тесном контакте с толстой кишкой. Это ограничение можно преодолеть путём выполнения вмешательства под лапароскопическим контролем (при этом соседние органы отодвигают от опухоли). Другая потенциальная проблема — опасность опухолевого обсеменения. Это осложнение встречается чаще, чем при чрескожных инъекциях этанола, из-за большего диаметра иглы. К факторам риска относят подкапсульное расположение новообразования. Уменьшить риск позволяет коагуляция при извлечении иглы.