медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение метастазов в печени

Лечение метастазов в печени возможно двумя методами – операцией и химиотерапией. Хирургия более эффективна.

Хирургическое лечение метастазов в печени

Успехи в уменьшении операционной летальности при проведении обширных резекций печени сделали эту операцию более распространённой. Хотя изредка и приводят сообщения о резекциях печени по поводу метастатических поражений неколоректального рака, они касаются небольшого количества пациентов. Резекция метастазов неколоректального рака – не обыденная операция, поскольку в этом случае поражение печёночной ткани обычно обширнее. В обзоре литературы, посвящённом резекции печени по поводу поражения метастазами неколоректального и ненейроэндокринного происхождения, S.I. Schwartz предположил, что операция может быть оправдана при наличии ограниченных метастазов карцином почек, опухолей Вильмса и адренокортикальных карцином. Пятилетняя выживаемость после резекции печени по поводу этих метастазов сходна с таковой при метастазах колоректального рака, поэтому проведение операции у пациентов, способных её перенести, целесообразно. Опыт показывает, что при метастазах других неколоректальных опухолей резекция не даёт значительного увеличения продолжительности жизни, хотя удаление крупных узлов у некоторых пациентов позволяет достичь паллиативного эффекта.

Elias сообщает о группе пациенток, которым была выполнена резекция печени по поводу метастазов рака молочной железы. Многие из этих больных получали также до- и послеоперационную химиотерапию, что затрудняет интерпретацию данных о продолжительности их жизни. В исследовании общая 5-летняя выживаемость составила 24% с момента начала комбинированной терапии, и лишь 9% больных были живы спустя 5 лет после хирургического лечения метастазов в печени. При лапаротомии у 22% пациенток обнаружены ранее не диагностированные метастазы. Авторы считают, что гепатэктомия в случаях метастазирования рака молочной железы в печень носит лишь циторедуктивный характер и не увеличивает длительность жизни.

Описаны случаи резекции печени при её поражении метастазами мягкотканных сарком, в основном висцеральных лейомиосарком. Опыт Мемориального онкологического центра Слоана-Кеттеринга позволяет предположить, что чаще всего в печень метастазируют забрюшинные лейомиосаркомы, а саркомы конечностей реже распространяются в этом направлении. Из 14 пациентов, которым выполнили резекцию печени, заболевание рецидивировало у всех больных. Ни один пациент не прожил 5 лет после операции. Резекция печени в случае её поражения метастазами сарком показана лишь при возможности полного удаления метастатических очагов, и даже тогда показатель 5-летней выживаемости после операции очень низок.

Истинные изолированные метастазы аденокарцином желудка или жёлчного пузыря встречаются редко. Есть несколько сообщений о пациентах с большой продолжительностью жизни после резекции подобных метахронных метастазов в печень. Некоторые онкологи считают, что выполнить резекцию печени возможно при наличии ограниченных метастазов рака желудка, если он не прорастает серозную оболочку, а лимфатические узлы и крупные сосуды интактны.

Отдельные сообщения о случаях резекции печени при её поражении метастазами опухолей женских половых органов, поджелудочной железы и пищевода свидетельствуют о неэффективности этой операции для лечения метастазов в печени.

Резекцию печени при её поражении метастазами нейроэндокринных опухолей, таких как карциноиды и випомы, выполняют при медленном росте указанных опухолей и наличии клинических проявлений, обусловленных их размером. В ряде исследований отмечен отличный паллиативный эффект резекции печени и даже случаи длительной выживаемости пациентов.

Химиотерапия для лечения метастазов в печени

Паллиативная химиотерапия

Большинству пациентов с метастазами невозможно выполнить резекцию. Их единственной надеждой остаётся паллиативная химиотерапия при метастазах в печени. Она не позволяет излечить заболевание, но приводит к увеличению продолжительности жизни и уменьшению выраженности симптомов.

В прошлом химиотерапию для лечения метастазов в печени назначали либо системно, либо путём регионарных инфузий через печёночную артерию или воротную вену. Чаще всего для системного лечения поражений печени метастазами рака толстой кишки использовали антиметаболит фторурацил. Это неактивное вещество, которое метаболизируется в клетках до активной цитотоксической субстанции, ингибирующей основной фермент – тимидилатсинтазу. У пациентов, получавших один лишь фторурацил, достоверный противоопухолевый эффект отмечен лишь в 5-18% случаев. Увеличение продолжительности жизни было незначительным. Для повышения цитотоксического эффекта фторурацил можно комбинировать с препаратами фолиновой кислоты (например, лейковорином кальция). Кальция фолинат стимулирует трансформацию фторурацила во фтордезоксиуридинмонофосфат (Ф-дУМФ). Указанная комбинация препаратов эффективна в 30% случаев и обеспечивает среднюю продолжительность жизни в пределах 12 мес, что значительно превосходит продолжительность жизни при отсутствии лечения или при монотерапии фторурацилом.

Эффективны для системного лечения также ралтитрексид (томудекс) и капецитабин. Их эффективность сравнима с комбинацией фторурацила и кальция фолината. Но сейчас ралтитрексид почти не используют, хотя его легче дозировать. Капецитабин – аналог фторурацила. Его эффективность при приёме внутрь соответствует эффективности системного применения фторурацила с кальция фолинатом. В будущем, вероятно, капецитабин заменит указанную комбинацию.

Для лечения метастазов в печени использовали большое количество цитотоксических препаратов как в монотерапии, так и в различных комбинациях. Их эффективность определяли во II и III фазах различных исследований. Новейшие препараты, такие как иринотекан (ингибитор топоизомеразы I) эффективнее влияют на однолетнюю выживаемость, чем стандартная терапия фторурацилом.

Регионарное назначение цитотоксических препаратов возможно, поскольку метастазы в печени кровоснабжаются исключительно из печёночной артерии. Регионарная инфузия обеспечивает доставку препарата в высокой концентрации непосредственно к опухоли; за счёт элиминации препарата в печени уменьшается его системное токсическое влияние. Чаще всего для регионарной инфузии используют фторурацил и Ф-дУМФ. Регионарная инфузия химиопрепаратов показана пациентам с неоперабельными метастазами, не выходящими за границы печени. Дооперационная ангиография позволяет изучить особенности кровоснабжения печени, прежде всего особенности анатомии правой печёночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии. Во время лапаротомии катетер вводят и фиксируют в проксимальном участке желудочно-двенадцатиперстной артерии. Для профилактики химического холецистита обычно выполняют холецистэктомию. Адекватность перфузии можно подтвердить интраоперационным введением флуоресцина или метиленового синего через подкожные ворота катетера. Имплантированное устройство для инфузии, соединённое с инертными силиконизированными катетерами, можно использовать дольше, чем применявшиеся ранее внешние устройства.

Регионарная инфузия значительнее влияет на продолжительность жизни, чем системное применение препаратов, хотя в одном исследовании её эффективность оказалась практически такой же. T.G. Allen-Mersh показал, что регионарная инфузия Ф-дУМФ улучшает и качество жизни.

Эффективность лечения неоперабельных метастазов в печени комбинацией регионарной инфузии и системной химиотерапии была изучена, но она оказалась сравнима с использованием одной лишь регионарной инфузии химиопрепаратов.

Осложнения регионарной химиотерапии при лечении метастазов в печени редки. К ним относят билиарный склероз, химический гепатит, артериальные тромбозы, инфекции, дислокацию катетера, воспалительные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, а также перитонит. Дополнительные инфузии дексаметазона в печёночную артерию способны снизить токсичность данного метода лечения и повысить его эффективность, хотя механизм подобного действия не ясен. При регионарной химиотерапии необходимо постоянное мониторирование функций печени. Повышение концентрации билирубина в сыворотке крови обычно свидетельствует о гепатотоксичности и требует прекращения лечения. Некоторые авторы пытались повысить эффективность регионарной химиотерапии использованием вазоактивных препаратов (препараты ангиотензина, вазопрессина), однако доказательств эффективности указанных методик получено не было. Отмечена хорошая переносимость синхронного удаления первичной опухоли и регионарной химиотерапии при лечении метастазов в печени.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"