Карцинома легких — одна из частых причин смерти от злокачественных опухолей, как у мужчин, так и у женщин. Особенно важно, что смертность от карциномы легкого неуклонно растет и не имеет тенденции к стабилизации.
Причины карциномы легких
Основной этиологической причиной в патогенезе карциномы легкого остается табачный дым. Даже пассивное курение, которое обнаруживается в 25% случаев возникновения карциномы легкого у некурящих, может увеличить риск развития заболевания с 35 до 50% среди некурящих.
Карцинома легкого может быть подразделена на четыре основных клеточных типа: аденокарциному, плоскоклеточный рак, мелкоклеточный и крупноклеточный рак.
Аденокарцинома — наиболее частая форма рака легкого (50%). Аденомы обычно располагаются на периферии и не всегда связаны с курением. По гистологическому строению аденокарцинома подразделяется на ацинарную, папиллярную, бронхоальвеолярную формы. Бронхоальвеолярный рак может происходить как из одиночного узла легкого, так и из диффузного инфильтративного процесса. Может быть двухсторонним. Их прогноз обычно хуже, чем при других аденокарциномах. Другие формы аденокарциномы, как правило, возникают на месте предшествующего воспаления легкого, разрешившихся инфильтратов, гранулем, на месте туберкулезного процесса. В данном случае прогноз лучше, чем для других форм аденокарциномы.
Сквамозноклеточная карцинома занимает второе место по распространенности (30%) среди форм рака легкого. Ее появление почти всегда связывают с табачным дымом. Эти карциномы располагаются центрально, растут внутрь главного бронха и легочной паренхимы, поражают регионарные, медиастинальные лимфатические узлы и узлы ворот легкого.
Крупноклеточную карциному относят к периферическому раку легкого. Он быстро поражает паренхиму легкого и имеет тенденцию к раннему метастазированию.
Мелкоклеточную карциному диагностируют при помощи электронной микроскопии по наличию цитоплазматических нейросекреторных гранул. Эти новообразования почти всегда нерезектабельны и имеют тенденцию к раннему метастазированию в печень, головной мозг, кости скелета и надпочечники.
Бронхолегочной карциноид относится к низкодифференцированным опухолям, также содержит нейросекреторные гранулы и может продуцировать пептидные гормоны. Атипичные карциноиды имеют множетсвенные митозы и могут метастазировать в регионарные лимфоузлы в 10-15% случаев. В общем, карциноиды бронхиального происхождения прогностически более благоприятны, чем другие формы карциномы легкого. При первой стадии пятилетняя выживаемость составляет 95%.
Симптомы карциномы легкого
Рак может быть впервые выявлен как бессимптомно протекающее новообразование легких при рутинной обзорной рентгенографии грудной клетки. Однако большинство больных имеют симптомы, которые можно связать с карциномой легкого. Центральный рак легкого может вызывать кашель, стридор, одышку, кровохарканье, диспноэ, боль в груди. Периферический рак часто проявляется плевральными болями и болями в поперечнополосатой мускулатуре. Сквамозноклеточный рак может подвергаться распаду с образованием абсцесса. Вовлечение в процесс возвратного гортанного нерва вызывает охриплость голоса. Опухоли, возникающие из внутригрудной фасции верхушки легкого (рак Панкоста) могут поражать восьмой шейный и первые грудные нервы, симпатический ствол, что вызывает боли в руке или плечевом поясе, развитие синдрома Горнера (энофтальм, птоз, миоз, мидриаз, ангидроз на стороне поражения). Скопление выпота в плевральной полости вызывает диспноэ и аритмии. Вовлечение в процесс правого корня легкого и средостения влечет к развитию синдрома верхней полой вены. Это характеризуется плеторой, расширением вен руки и шеи, отеком лица, шеи, рук. Развитие паранеопластического синдрома более характерно для мелкоклеточной карциномы легкого. Он проявляется гиперкальциемией, нейропатией, миопатией, гипертрофической легочной остеоартропатией за счет эктопического синтеза паратиреоидного гормона, АКТГ, антидиуретического гормона, кальцитонина.
Диагностика и определение стадии рака
Определение клинической стадии злокачественного новообразования легкого имеет важное значение для оптимального выбора тактики лечения. Общепринята классификация карциномы легкого по системе TNM.
Диагностика рака легкого начинается с выполнения обзорной рентгенографии грудной клетки. Новообразование может выглядеть как одиночный обособленный узел, пневмонический инфильтрат, затемнение в области корня легкого. При обнаружении солитарного узла в легком всегда необходимо стараться изучить предыдущие снимки легких. При наличии такого же образования сходных размеров на предыдущих снимках делает диагноз рак легких маловероятным. Подъем купола диафрагмы, наличие плеврального выпота — тревожные симптомы, ассоциированные с неоперабельной опухолью. КТ становится неоценимым подспорьем для определения клинической стадии. Она может выявить расширение корня легкого, увеличение узлов средостения, поражение печени и надпочечников метастазами. Однако ни один пациент не должен быть признан неоперабельным только по данным КТ без гистологического исследования. Бронхоскопия позволяет обнаружить и определить протяженность поражения эндобронхиальным раком. Биопсия бронхов, использование соскобов цитощеточкой, промывных вод позволяет подтвердить диагноз гистологически.
Лечение карциномы легкого
Определение операбельности опухоли
Так как оперативное вмешательство считается основным видом лечения при карциноме легкого, необходимо точное определение показаний и противопоказаний к операции.
Противопоказания.
- Наличие отдаленных метастазов.
- Злокачественное поражение плевры или наличие плеврального выпота опухолевого генеза.
- Поражение лимфатических узлов на противоположной стороне или вне области грудной клетки.
- Вовлечение в процесс гортанного нерва.
К относительным противопоказаниям можно отнести тяжелое нарушение функции легких, T4 и N2 стадии.
Хирургическая тактика при карциноме легкого
Оптимальное хирургическое лечение должно включать полное удаление опухоли в здоровых тканях с максимальным сохранением функциональной легочной паренхимы. Чаще выполняют операцию лобэктомии. Сегментэкомию и клиновидную резекцию легкого лучше всего выполнять при локализации опухоли в первом сегменте, а также у пациентов с ограниченным легочным резервом. Но в сравнении с лобэктомией характерен достаточно высокий процент локальных рецидивов. Резекция легкого может дополняться лимфаденэктомией. Но, несмотря на иссечение медиастинальных лимфатических узлов и повышение точности диагностики, выживаемость пациентов существенно не увеличивается.
Результаты хирургического лечения карциномы легкого
Оптимальным лечением при первой стадии рака легкого считается лобэктомия. Также на этой стадии возможно выполнение сегментарной и клиновидной резекции легкого, у больных с ограниченным легочным резервом. Но как было сказано выше, наблюдается достаточно высокий процент рецидивов. При первой клинической стадии карциномы пятилетняя выживаемость составляет 70-85%. Гистологическая структура опухоли не оказывает на показатели выживаемости у данной подгруппы больных.
Пациенты со второй стадией имеют пятилетнюю выживаемость 40-50%. Для уменьшения количества рецидивов после операции показано проведение сеансов лучевой терапии. Но существенного влияния такого подхода на выживаемость нет.
Для пациентов с 3А стадией при Т3N0М0, если опухоль вовлекает грудную клетку, показано выполнение резекции легкого и грудной стенки. Такая тактика считается наилучшей, она обеспечивает пятилетнюю выживаемость до 40%. Но при N2 стадии и вовлечении грудной стенки выживаемость снижается до 25-30%. Выполненная резекция при Т3 стадии, когда задействовано средостение, имеет значительно худший прогноз. Только 9% таких больных достигают пятилетней отметки. Операбельность больных при N2 стадии ставится под сомнение. При непредвиденном обнаружении N2 стадии во время проведения торакотомии (ранее полученные данные КТ отрицательны), предпочтение отдается резекции легкого с полным удалением лимфатических узлов. У этих больных пятилетняя выживаемость может составить 25%.
Т3 и Т4 с N2 опухоли имеют крайне плохой прогноз. Эти пациенты обычно не рассматриваются в качестве кандидатов для оперативного вмешательства. Диагностирование N2 стадии только по данным КТ должно всегда подтверждаться гистологическим исследованием — до момента принятия решения выполнить торакотомию с резекцией легкого. Как правило, предоперационное гистологическое подтверждение N2 стадии считается противопоказанием к хирургической операции. Однако различные неоадъювантные протоколы могут расширить показания к хирургическому вмешательству у данной категории больных. Один из таких протоколов разработан Югозападной Онкологической Группой (SWOG). Выполнялась рандомизация пациентов с 111А стадией заболевания, которым проводилась химиотерапия (цисплатина), либо только лучевая терапия, либо комбинация химиотерапии и лучевой терапии после операции. По полученным данным, полное удаление опухоли было выполнено у 73% больных. Двухлетняя выживаемость составила 40%. Недавний обзор 15 исследований по использованию сочетания лучевой и химиотерапии в послеоперационном периоде показал, что свыше трех лет проживают 25-30% больных. Показатели выживаемости значительно улучшает проведение гистологического контроля. Результаты этих исследований ободряют, но необходимо дальнейшее изучение и пятилетнее наблюдение за больными, что позволит составить окончательное заключение о тактике ведения больных с N2 стадией заболевания.
Тактика при мелкоклеточной карциноме легкого
Мелкоклеточный рак легкого имеет удручающий прогноз: двухлетняя выживаемость составляет только 10%. Основная проводимая терапия у данной категории больных — полихимиотерапия. Иногда больные могут иметь изолированное узловое образование в легком. Точное гистологическое исследование крайне важно ввиду ошибочной диагностики карциноидной опухольи. При мелкоклеточном раке используют комбинацию лучевой и химиотерапии после выполнения сканирования всего тела для исключения отдаленных метастазов. При их отсутствии выполняется резекция легкого. Затем назначают курсы лучевой и химиотерапии. Некоторые небольшие исследования сообщают, что соблюдение данного протокола обеспечивает пятилетнюю выживаемость чуть более чем у 20% больных.