Гормонотерапия рака молочной железы наиболее часто применяется в запущенных стадиях и помогает в ряде случаев перевести неоперабельные формы в операбельные, а при генерализованном метастазировании вызывает ремиссию, временно возвращая больных к обычной жизни и труду.
В плане гормонотерапии рака молочной железы при наличии противопоказаний к хирургической овариэктомии применяется лучевая кастрация. Суммарная доза на каждый яичник 2000 рад. С целью выключения гипофиза осуществляется лучевая гипофизэктомия путем внедрения гранул радиоактивного иттрия или радиоактивного золота. Если лучевая гипофизэктомия невозможна, с целью угнетения функции гипофиза проводится его дистанционное облучение в общей дозе 6000—10 000 рад. Могут быть использованы статические и подвижные режимы облучения. Как источник излучения используются гамма-установки, заряженные радиоактивным кобальтом, или тормозное излучение бетатронов. Особенно перспективно для лучевой гипофизэктомии использование протонов. В случаях распространенного рака молочной железы в аспекте его консервативного лечения назначается паллиативная лучевая терапия. Известные преимущества при этом имеет облучение через решетчатые диафрагмы. Следует ясно представлять себе, что лучевое лечение рака молочной железы есть этапом комбинированного или комплексного лечения и широко сочетается с методами хирургического, гормонального и химиотерапевтического воздействия.
В зависимости от этапа овариального цикла методика гормонотерапии рака молочной железы меняется. Соответственно этому больные распределяются на три группы: а) менструирующие; б) больные в период климакса и менопаузы менее 10 лет; в) больные в период глубокой менопаузы, более 10 лет. У больных первой и второй групп гормонотерапия должна проводиться на фоне предварительной овариэктомии, что обеспечивает полное выключение гормонов яичникового происхождения по сравнению с облучением яичников или применением одних андрогенов. В третьей группе когда функция яичников полностью отсутствует в силу возрастного фактора, прибегать к овариэктомии нет необходимости.
Cхемы гормонотерапии рака молочной железы
1) андрогены на фоне овариэктомии — метод направлен на выключение функции яичников и подавление фолликулостимулирующей функции гипофиза; применяется у больных первой и второй групп; 2) кортикостероиды на фоне овариэктомии — метод направлен на выключение овариальной функции и подавление эстрогенной функции коры надпочечников; применяется у больных первой и второй групп; 3) эстрогены на фоне овариэктомии — метод направлен на выключение функции яичников и подавление ФСГ гипофиза; применяется у больных второй группы; 4) эстрогены в сочетании с кортикостероидами — метод направлен на подавление ФСГ гипофиза и функции коры надпочечников; применяется у больных третьей группы.
Гормонотерапия рака молочной железы должна применяться длительно и непрерывно, а при четвертой стадии заболевания — практически всю жизнь. Общая схема гормонотерапии рака молочной железы следующая. У больных первой и второй групп лечение начинают с овариэктомии. Через неделю после того как закончится послеоперационный период, следует начинать введение гормональных препаратов. Андрогены или эстрогены, согласно выбранной схеме, вводят внутримышечно ежедневно в дозе 50—100 мг в масляном растворе или водно-новокаиновой суспензии. Через 2 — 3 недели после начала инъекций, когда определяется переносимость препаратов, рекомендуется произвести внедрение пилюль соответствующих гормональных препаратов в подкожную клетчатку живота. Общая доза пилюль должна равняться 3 —5 г. При этом создается депо гормонального препарата, который, постоянно всасываясь, непрерывно насыщает организм, благодаря чему поддерживается постоянный уровень гормона. Каждые 4—5 месяцев внедрение гормональных пилюль следует повторять. Если изготовление пилюль невозможно, больные должны получать инъекции соответствующего препарата ежедневно в дозе 50—100 мг без перерыва до стойкого эффекта. При достижении выраженной объективной ремиссии дозу вводимого препарата можно снизить до 50 мг в день. Если в результате длительных инъекций развиваются болезненные инфильтраты, можно производить инъекции через день, а в промежутках применять соответствующий гормональный препарат в таблетках (метилтестостерона 50 мг, или 10 таблеток в день под язык; диэтилстильбэстрола 20—30 мг в день, или 20—30 таблеток).
Кортикостероиды при гормонотерапии рака молочной железы назначаются в виде инъекций стандартного препарата кортизона или таблеток преднизона и преднизолона. Суточная доза кортизона 50 мг. Препарат вводится 4 раза в день по 0,5 мл. Вместо кортизона можно применять преднизон или преднизолон (адекватная доза 10 мг в сутки). Так же как андрогены и эстрогены, кортикостероиды при четвертой стадии заболевания следует применять без перерывов в течение всей жизни больных. У больных в менопаузе более 10 лет проводится лечение эстрогенами (синэстрол, диэтилстильбэстрол) без предварительной овариэктомии. Методика применения препаратов и дозировки те же, что у больных второй группы. На фоне применения синэстрола показано периодически проводить месячные курсы лечения кортикостероидами с целью подавления наступающей гиперфункции коры надпочечников.
Гормонотерапия рака молочной железы может быть рекомендована больным во второй и третьей стадиях заболевания. В этих случаях они расцениваются как гормонопрофилактика рецидивов и метастазов и применяются в общем комплексе терапии. При первой стадии рака молочной железы наиболее рационально ограничиваться радикальной мастэктомией. По многим международным статистикам, в этой стадии чисто хирургическое лечение дает лучшие отдаленные результаты. Иногда гормонопрофилактика рецидивов и метастазов может быть рекомендована и в первой стадии рака молочной железы и наличии отягчающих моментов (молодой возраст, беременность, период лактации). Гормонопрофилактика проводится по той же схеме, что и гормонотерапия. С целью профилактики рекомендуется применять гормональные препараты до 2 лет. Если на протяжении этого периода не возникает рецидивов или метастазов, гормонопрофилактику можно прекратить. Применение различных схем гормонотерапии в общем комплексе при далеко зашедшем раке дает выраженную объективную и субъективную ремиссию при различных локализациях метастазов, средняя продолжительность ремиссии в случаях эффективной гормонотерапии составляет 2 года, а средняя продолжительность жизни больше двух лет. Выбор той или иной схемы для соответствующей группы больных не имеет каких-либо специальных показаний. Относительным противопоказанием к применению кортикостероидов является склонность больных к тучности и гипертонической болезни, поэтому такую схему желательно применять у худых и ослабленных лиц.
У больных в менопаузе менее 10 лет наиболее приемлемым является гормонотерапия рака молочной железы эстрогенами на фоне овариэктомии. Применение эстрогенов противопоказано больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
При далеко зашедших формах рака на фоне гормонотерапии показано проведение повторных курсов химиотерапии противоопухолевыми препаратами. Лучшие результаты дают циклофосфан (эндоксан), тиофосфамид (ТиоТЭФ). Применение противоопухолевых препаратов оказывает лучшее действие при метастазах в кожу, лимфатические узлы, плевру и легкие. При костных метастазах, особенно множественных, химиотерапия малоэффективна. В этих случаях развивается быстрое угнетение кроветворения, препятствующее доведению дозы препарата до терапевтического эффекта. При метастатических плевритах введение препаратов в плевральную полость оказывается весьма результативным. Применение химиотерапии без гормонотерапии также дает терапевтический эффект, но он оказывается менее стойким. Одновременно можно применять несколько препаратов.
Сочетанное применение гормонотерапии и химиотерапии на современном этапе, по-видимому, является лучшим методом лечения при далеко зашедших формах рака. Гормонотерапия рака молочной железы создает общий фон, неблагоприятный для прогрессирования опухолевого процесса, а противоопухолевые препараты на этом фоне действуют более активно на раковые клетки. Химиотерапевтические препараты применяются по существующим инструкциям.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.