медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Доброкачественные опухоли яичника

Доброкачественные опухоли яичникаВ яичнике человека могут развиться множество новообразований, большинство из которых доброкачественные опухоли.

Опухоли яичников могут быть:

  • функциональными,
  • воспалительными метапластическими,
  • неопластическими.

У женщин детородного возраста 70% невоспалительных доброкачественных опухолей яичников функциональные, а остальные представлены неопластическими процессами (20%) и эндометриомами (10%). Лечение любых новообразований яичников, будь они функциональными, доброкачественными или злокачественными, требует принятия непростых решений, затрагивающих гормональный статус или будущую фертильность женщины. В этой главе детально обсуждаются не только функциональные кисты, доброкачественные опухоли яичников, но и дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями.

Доброкачественные опухоли яичников можно разделить на три основные группы:

  • эпителиальные,
  • стромальные,
  • герминогенные.

Наиболее распространены эпителиальные новообразования, хотя самая частая доброкачественная опухоль яичников – кистозная тератома (дермоидная) – имеет герминогенное происхождение.

Эпителиальные новообразования. Считают, что они возникают из клеток мезотелия, покрывающих брюшную полость и выстилающих поверхность яичника. Муцинозная опухоль яичника цитологически напоминает эпителий эндоцервикса. Эндометриоидная опухоль похожа на эндометрий, а серозные новообразования схожи с выстилкой маточных труб. Самые распространенные эпителиальные новообразования яичников – серозные цистаденомы.

Каждая эпителиальная опухоль яичников обладает своими клиническими и гистологическими особенностями.Примерно в 10% случаев серозные новообразования возникают с двух сторон. Около 70% подобных опухолей доброкачественные, 5-10% – пограничные и 20-25% – злокачественные. Такое распределение в значительной степени зависит от возраста пациентки. Большие серозные цистаденомы чаще бывают многокамерными, хотя можно обнаружить и маленькие однокамерные опухоли. Для них характерно образование псаммомных телец (греч. psammos – «песок»), представленных концентрически расположенными кальциевыми конкрементами. Иногда их обнаруживают в доброкачественных серозных новообразованиях и часто – в серозных цистаденокарциномах. Также распространены папиллярные структуры.

Муцинозные опухоли яичника могут достигать огромных размеров, заполняя весь таз, брюшную полость. Они часто бывают многокамерными. Двусторонние доброкачественные муцинозные опухоли обнаруживают менее чем в 10% случаев. Примерно 85% муцинозных опухолей доброкачественные. Нередко они сочетаются с мукоцеле червеобразного отростка. В редких случаях доброкачественная муцинозная опухоль осложняется псевдомиксомой брюшины, при которой множество доброкачественных образований на поверхности кишечника и брюшины вырабатывают огромное количество слизи.

Опухоль Бреннера – небольшая, обычно доброкачественная гладкая солидная опухоль яичника с преобладанием фиброзного компонента, содержащего эпителиоидные клетки. Последние напоминают переходные клетки мочевого пузыря. Примерно в 33% случаев в ней обнаруживают муцинозные эпителиальные элементы.

Новообразования полового тяжа. К ним относят фибромы, гранулезотекаклеточные опухоли и опухоли клеток Лейдига-Сертоли. Комбинации последних двух типов называют гинандробластомами.

Эти опухоли возникают из половых тяжей и специализированной стромы развивающихся гонад. Эмбриональные предшественники гранулезных и тека-клеток, как и клеток Сертоли и Лейдига яичек, возникают из специализированной стромы гонад. Если клетки новообразования дифференцируются по женскому типу, она становится гранулезоклеточной, текаклеточной или смешанной. При дифференцировке по мужскому типу возникают опухоли клеток Лейдига-Сертоли, обнаруживаемые намного реже. Фиброма – стромально-клеточная опухоль, возникающая из зрелых фибробластов стромы яичника.

Гранулезоклеточные опухоли, как и их андрогенные эквиваленты, называют функционирующими новообразованиями яичников. Их регистрируют в любой возрастной группе с момента рождения, но чаще всего – в период менопаузы. Функционирование новообразования приводит к возникновению множества клинических признаков. Гранулезо-текаклеточные опухоли обладают феминизирующим действием и приводят к преждевременным менархе, телархе или ранним маточным кровотечениям в младенческом и детском возрасте. У женщин репродуктивного возраста развиваются меноррагия (с периодической аменореей), гиперплазия или рак эндометрия, болезненность молочных желез и задержка жидкости. У пожилых пациенток встречается постменопаузальное кровотечение. Редкие новообразования клеток Сертоли-Лейдига сопровождаются симптомами вирилизации: гирсутизмом, облысением висков, огрублением голоса, клиторомегалией и изменением строения мышц по мужскому типу. В 15% случаев эти новообразования не обладают явными эндокринными эффектами. За исключением текомы, все они – опухоли низкой степени злокачественности.

Фиброма – солидная инкапсулированная гладкая, гормонально-неактивная стромальная опухоль яичника, состоящая из чередующихся пучков фиброцитов. На разрезе она белая и блестящая, а гранулезотекаклеточная или маленькая опухоль ворот яичника слегка желтоватая. Иногда эта опухоль сопровождается асцитом, вызванным транссудацией жидкости. Отток асцитической жидкости через трансдиафрагмальные лимфатические сосуды в правую половину плевральной полости приводит к синдрому Мейгса (фибромее яичника, асциту, гидротораксу). Если фиброма яичника содержит текаклеточные элементы, ее называют фибротекомой.

Герминогенные доброкачественные опухоли яичника. Герминогенные новообразования возникают в любом возрасте. Они составляют примерно 60% новообразований яичников в младенческом и детском возрасте.

Самая распространенная опухоль яичников – доброкачественная кистозная тератома, возникающая из герминогенных клеток и содержащая практически все зрелые ткани. В 10-15% случаев тератомы возникают с двух сторон. Доброкачественная кистозная тератома, обычно называемая дермоидной кистой, состоит в основном из эктодермальной ткани (потовых, сальных желез, волосяных фолликулов и зубов) с небольшим количеством мезодермальных и редко эндодермальных элементов. Эти новообразования растут медленно. В половине случаев диагноз устанавливают в возрасте 2-50 лет. Диаметр большинства новообразований не превышает 10 см. Дермоидная киста имеет специфический внешний вид и гистологическое строение, обусловленное присутствием жировой секреции сальных желез, слущенных клеток плоского эпителия, волос и дермоидного бугорка (бугорка Рокитанского), часто содержащего твердый, хорошо сформированный зуб. Также в доброкачественных кистозных тератомах находят зрелый мозг и клетки бронхов, щитовидной железы, хряща, кишечника, костей и карциноида. В отличие от злокачественной незрелой тератомы, все ткани доброкачественной опухоли яичника состоят из высокодифференцированных клеток взрослого типа.

Смешанные новообразования яичников. Чаще всего обнаруживают цистаденофибромы или фиброцистаденомы. Их характеристики в основном определяются эпителиальным компонентом, хотя они тверже эпителиальных опухолей яичников.

Гонадобластома – доброкачественная опухоль яичника, состоящая из клеток, напоминающих таковые дисгерминомы, клетки гранулезы и Сертоли. Присутствие кальциевых конкрементов – типичный признак доброкачественной опухоли яичника. Практически у всех пациентов с гонадобластомой существует дисгенезия гонад и более чем в 90% случаев у них определяют хромосому Y. Первоначально гонадобластома имеет доброкачественный характер, но примерно в половине случаев могут развиться дисгерминомы, другие злокачественные новообразования.

Симптомы

Клинические признаки доброкачественных опухолей яичников часто неспецифичны. За исключением функционирующих новообразований, большинство опухолей яичников протекают бессимптомно (за исключением перекрута или разрыва). Они растут очень медленно, поэтому увеличение окружности живота или симптомы сдавления окружающих тканей возникают на поздних стадиях. До развития перекрута ножки опухоли боль в тазу слабая, но при развитии инфаркта возникают сильная боль и болезненность. Иногда в результате внутреннего кровоизлияния или давления внутри кисты может произойти спонтанный разрыв кисты яичника с развитием болевого синдрома и симптомов раздражения брюшины. Также она может разорваться во время бимануального исследования или полового акта. Выраженность болевого синдрома зависит от содержимого кисты. Выделение прозрачной серозной жидкости без крови практически безболезненно, тогда как жировой компонент дермоидной кисты или густое муцинозное содержимое муцинозной цистаденомы может раздражать париетальную и висцеральную брюшину и приводить к химическому перитониту с формированием опасных интраабдоминальных спаек.

Если опухоль таза не слишком маленькая, ее можно обнаружить при бимануальном исследовании. С другой стороны, достаточно большое образование можно пропальпировать через живот. Оно может быть кистозным и солидным. Перемещение опухоли независимо от матки указывает на новообразование придатков, а не на миому матки. Перкуссия живота при большой кисте яичника позволяет обнаружить притупление с тимпанитом во фланках, поскольку опухоль смещает кишечник латерально.

При перекруте с инфарктом или разрывом опухоли возникают симптомы раздражения брюшины. При полном некрозе опухоли могут развиваться ригидность брюшной стенки и паралитическая кишечная непроходимость.

Диагностика доброкачественных опухолей яичников

Для установления диагноза рекомендуют проведение УЗИ полости таза, а лучше – трансвагинальной ультрасонографии с цветовым допплеровским исследованием или без него. Этот метод высокоинформативен при дермоидных кистах, особенно при обнаружении кальцинатов, похожих на зубы.

Определение концентрации опухолевых маркеров (в том числе CA-125) в рамках вычисления индекса риска злокачественной опухоли помогает провести дифдиагностику между доброкачественными и злокачественными образованиями, особенно у пациенток в постменопаузе. В этой группе женщин высока предсказательная ценность положительного результата клинического исследования, УЗИ таза и определения содержания опухолевых маркеров, указывающих на рак. Таких пациенток направляют к онкогинекологу для хирургического определения стадии заболевания.

Лапароскопия позволяет отличить миому матки от бессимптомного гидросальпинкса и опухоли яичника, но не дает возможности проведения диф-диагностики между функциональной кистой, доброкачественным и инкапсулированным злокачественным новообразованием яичников. Иногда на поверхности яичника обнаруживают эндометриоз. Эндометриому яичника нельзя отличить от опухоли только по внешнему виду. Если при лапароскопии невозможно полностью удалить подозрительное новообразование придатков для гистологического исследования без его разрыва, предпочтительнее провести лапаротомию.

Лечение

До хирургической оценки и патогистологического исследования любую длительно существующую опухоль яичников нужно считать злокачественной. Показания к эксплоративной лапаротомии обсуждались в разделе, посвященном функциональным опухолям. Во время операции собирают асцитическую жидкость из брюшной полости и проводят ее цитологическое исследование. Для исключения злокачественной опухоли при операции выполняют гистологическое исследование свежезамороженных срезов. Окончательный выбор лечения и операции будет зависеть от типа образования, возраста пациентки, необходимости в деторождении.

При доброкачественных опухолях яичников выполняют лапаротомию с тщательным обследованием второго яичника для исключения его поражения. Вследствие возможного сосуществования муцинозной цистаденомы и мукоцеле червеобразного отростка в этом случае также проводят аппендэктомию. Молодым нерожавшим женщинам с однокамерной опухолью рекомендуют цистэктомию с сохранением яичника. У пожилых пациенток, особенно при подозрении на рак, проводят тотальную абдоминальную гистерэктомию с двусторонней сальпингоофорэктомией.

При стромальных опухолях для сохранения фертильности выполняют одностороннюю сальпингоофорэктомию. Фибромы яичника даже в сочетании с асцитом и гидротораксом (синдромом Мейгса) практически всегда доброкачественные, у молодых женщин достаточно проведения простой резекции яичника.

Кистозные тератомы (дермоиды) – показание к цистэктомии. В 15% случаев такие опухоли бывают двусторонними, поэтому необходимо тщательно обследовать противоположный яичник и резецировать все кисты.

Пациенткам с гонадобластомой и дисгенезией гонад выполняют двустороннюю сальпингоофорэктомию (особенно при наличии хромосомы Y). Оставление матки при желании иметь детей делает возможным проведение операции по переносу эмбрионов.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"