В 62% наблюдений рак сочетается с дисплазией пищевода высокой степени (ДВС), очевидна важность этого патологического состояния.
Дисплазия пищевода низкой степени (легкая)
Легкая дисплазия пищевода 1 степени (poor predictor) — показатель маловероятного риска возникновения рака пищевода. Только 2-3% пациентов с такой дисплазией заболевают раком, в то время как у 65% пациентов происходит со временем регрессия дисплазии. Кроме того, Рейд и соавт. показали, что пациенты с дисплазией низкой степени не имеют достоверно более высокого риска рака по сравнению с больными без дисплазии в сегменте Барретта (3/43, 6,9% против 5/129, 3,9%) .
Дисплазия пищевода высокой степени (тяжелая)
ДВС расценивают как показатель высокого риска возникновения инвазивной аденокарциномы пищевода. В большинстве центров при диагностике дисплазии пищевода 2-3 степени двумя независимыми специалистами-патоморфологами пациентам предлагают эзофагэктомию . Обоснованность такого подхода базируется на следующих наблюдениях.
- У 40% больных, перенесших резекцию пищевода по поводу ДВС, обнаруживали аденокарциному. В хирургической литературе за 10-летний период (1991-2000) в общей сложности 201 больной перенес резекцию с предоперационным диагнозом ДВС, из них 79 больных (39%) имели аденокарциному . В табл. 5-1 показан конечный патоморфологически подтвержденный диагноз у 162 пациентов, перенесших эзофагэктомию по поводу ДВС .
- Несмотря на активный эндоскопический скрининг с многократными биопсиями, многие опухоли не идентифицируются до резекции.
- Следует опасаться, что необнаруженный рак чреват поражением лимфатических узлов при продолжении консервативного наблюдения дисплазии пищевода 3 степени по причине уникальной, обширно развитой лимфатической системы пищевода.
- Резекция пищевода при дисплазии высокой степени или при ранней стадии аденокарциномы сопровождается летальностью (в среднем 1,2%) и хорошей отдаленной выживаемостью, которая при отсутствии поражения лимфатических узлов приближается к 90%.
- Ранняя аденокарцинома пищевода, ассоциированная с ДВС, возникающая при ДВС, бывает мультифокальной у 60% пациентов.
Несмотря на эти соображения, у многих гастроэнтерологов вызывает беспокойство политика выполнения эзофагэктомии при ДВС по следующим причинам.
- Биологическое развитие дисплазии пищевода высокой степени хорошо не документировано. У некоторых больных ДВС не прогрессирует до рака много лет. У небольшой доли пациентов с последующей эндоскопией и биопсией ДВС не подтверждается. Пока не ясно, следует считать этот феномен результатом ошибки выборочного исследования с помощью биопсии или действительно происходит регресс ДВС.
- Создание подробных эндоскопических протоколов биопсии помогает дифференцировать дисплазию пищевода и инвазивный рак, вследствие чего выявление недиагностированного рака в резецированном пищеводе после эзофагэктомии при ДВС может быть уменьшено до 10% и менее.
- 60% больных, перенесших эзофагэктомию по поводу ДВС, не имеют инвазивного рака. Это было бы приемлемым для операций с низким риском, но эзофагэктомия сопряжена с летальностью, достигающей 14%, как часто указывают врачи, несмотря на публикуемую летальность ниже 2% . Более того, резекция пищевода связана с серьезными осложнениями, в том числе и отдаленными. В попытке разрешить это противоречие Шнелл и соавт. классифицировали раннюю аденокарциному, возникающую при ДВС, как распространенную, или инцидент. Распространенная аденокарцинома была определена как опухоль, которую обнаруживают при ДВС во время первого эндоскопического исследования или которая была выявлена в течение первого года наблюдения. Пациенты с НДД, не имеющие рака при первичном эндоскопическом исследовании, были подвергнуты четырем дальнейшим эндоскопическим исследованиям в течение первого года (каждое — с многократными биопсиями, из четырех точек на каждые 2 см сегмента Барретта). Авторы описывают этот период как «охоту» на распространенный инвазивный рак. Первичным раком считали только опухоли, обнаруженные в период наблюдения. У 34 пациентов при биопсии обнаружили ДВС без рака при первом эндоскопическом исследовании. У 4 из этих 34 пациентов была диагностирована аденокарцинома во время периода «охоты», значит, истинная распространенная дисплазия пищевода содержит скрытую нераспознанную аденокарциному в 12% случаев. Всего 75 пациентов с ДВС были включены в программу наблюдения. У 12 пациентов (15%) развилась аденокарцинома в среднем после 8 лет наблюдения. У 11 диагностирован ранний рак пищевода, что позволило провести резекцию, в то время больной с распространенным раком в тяжелой стадии не пережил 10-летний период. Только 1 из этих 75 больных с дисплазией пищевода, после длительного проспективного эндоскопического наблюдения, умер от рака пищевода, в то время как 63 пациента избежали этой участи благодаря эзофагэктомии. Это исследование предполагает, что ДВС при эндоскопически плоской слизистой оболочке, без признаков распространенного рака, можно курировать интенсивным эндоскопическим наблюдением со строгим соблюдением протокола биопсии, проводя эзофагэктомию больным с доказанной аденокарциномой .
Это исследование — наиболее крупное и продолжительное моноцентровое отдаленное наблюдение больных с ДВС, опубликованное в медицинской литературе. Исследование значительно аргументирует пользу врачебного контроля ДВС в хорошо финансируемой системе частного здравоохранения . В то время как Шнелл и соавт. приводят доводы против эзофагэктомии в качестве профилактического средства при ДВС, Рейд и соавт. сообщают о 30% риске развития рака во время эндоскопического наблюдения. Стратегия Шнелла была также подвергнута критике по следующим причинам.
- Нет четких соглашений между морфологами, исследующими желудочно-кишечный тракт, в их способности дифференцировать ДВС от инвазивного рака слизистой оболочки. Это весьма затруднительно при ДВС с отмеченной архитектурной сложностью, но при недостаточности данных в определении нарушений базальной мембраны. Следовательно, опытные патологи часто не соглашаются с диагнозом ДВС вместо внутрислизистого рака .
- Задержка хирургического вмешательства до диагностики аденокарциномы может увеличить распространенность T1b стадии рака (подслизистый) в резецированных образцах.
- Во многих недостаточно финансируемых системах здравоохранения практичность и стоимость интенсивного строгого эндоскопического наблюдения создают определенные затруднения. Следовательно, выбор метода лечения больных с дисплазией пищевода, возникающей в пищеводе Барретта, включает длительное эндоскопическое наблюдение в центрах, где повторная эндоскопия с многократными биопсиями может быть предпринята с 3-месячными интервалами, в то время как эзофагэктомия остается предпочтительной стратегией в большинстве центров мира.