медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Диспластический невус

диспластический невусЗаметным вкладом в исследование меланоцитарных новообразований кожи явилось выделение Кларком особых пятен – лентигинозной меланоцитарной дисплазии. При последующем изучении этого варианта невуса было введено название «диспластический невус» (ДН), которое следует рассматривать как синоним понятия лентигинозная меланоцитарная дисплазия (ЛМД).

Дисплазия (нарушение созревания клеток) была описана в 1956 году на примере эпителиальных клеток плоского эпителия шейки матки как предраковое изменение при некоторых вариантах лейкоплакии. С тех пор это состояние клеток считается признаком предрака. Дисплазия меланоцитов, впервые описанная Кларком, является основным признаком диспластического невуса и определяет потенциальную опасность этого новообразования по трансформации в меланому.

Симптомы диспластического невуса

При клинических проявлениях диспластического невуса необходимо собирать симптомы, поскольку они могут соответствовать B-K mole синдрому. Этот синдром был впервые описан Кларком при изучении семейных случаев меланомы. Оказалось, что при семейной злокачественной меланоме у больных имеются множественные диспластические невусы, на фоне которых и развивается злокачественная меланома.

Сочетание первичной меланомы с обилием диспластических невусов у больного и его ближайших родственников Кларк обозначил как В-К mole синдром – по первым буквам фамилий двух первых его пациентов с этим синдромом. Риск меланомы на фоне ЛМД при наличии злокачественной опухоли у родственников I-II степени родства (полный B-K mole синдром) составляет, по данным Кларка, около 100%. Этот же симптомокомплекс был описан Sakamoto под названием «FAMM-синдром» (семейные атипичные множественные пятна).

Наблюдение: пациентке 48 лет с полным B-K mole синдромом хирургическим путем была удалена злокачественная меланома кожи правой молочной железы. Гистологическое исследование выявило пигментную эпителиоидно-клеточную меланому III уровня инвазии на фоне диспластического невуса. Через 2 года женщина вновь обратилась в это же медицинское учреждение с жалобами на опухоль в правой подмышечной области. При гистологии удаленного новообразования выявлен метастаз пигментной эпителиоидно-клеточной меланомы лимфатического узла (гистологическая картина была аналогичной первичной меланоме кожи груди). При повторном обращении врачом были внимательно осмотрены кожные покровы пациентки, и на коже груди, спины и живота обнаружены четыре темно-коричневых округлых пятна от 0,6 до 1,6 см в диаметре. По поверхности наиболее крупного пятна, располагающегося на спине, выявлялись почти черные бляшки до 0,3 см в диаметре и до 0,3 см толщиной, с блестящей, глянцевой кожей над ними. Был поставлен диагноз: множественные очаги лентигинозной меланоцитарной дисплазии, подозрение на малигнизацию одного из них. Из анамнеза выяснилось, что аналогичные пигментные множественные пятна имелись у матери пациентки, которая умерла от меланомы кожи за несколько лет до этого. Клиническая картина заболевания соответствовала полному В-К mole синдрому. На консилиуме было решено провести оперативное удаление регионарных метастазов меланомы, а также четырех диспластических невусов и диспластического невуса на спине, подозрительного по малигнизации. При гистологическом исследовании во всех пятнах обнаружен диспластический невус I-III степени выраженности, а в пятне, подозрительном по малигнизации, на фоне ДН III степени выявлена минимальная меланома. Результаты гистологического исследования позволили верифицировать клинический диагноз. Больная наблюдалась в течение 10 лет без рецидива заболевания и метастазов.

В последнее время поставлен вопрос об удалении или неудалении клинически не выявляемых метастазов из зон регионарного метастазирования. Известно, что при полном удалении лимфатических узлов верхние и нижние конечности могут выявлять массивный лимфостаз с отягощающими осложнениями. Если при этом в регионарных лимфоузлах не было метастазов, то подобное вмешательство нельзя считать оправданным. Экспертами ВОЗ было предложено провести исследования по определению необходимости эксцизии клинически не выявляемых метастазов меланомы в лимфоузлы. При анализе полученных данных оказалось, что количество пациентов с наличием метастазов (по данным гистологического исследования) равно количеству пациентов без гистологически выявляемых метастазов. В результате данный вопрос остался без четкого ответа и предложено решать его в каждом случае отдельно.

Таким образом, диспластические изменения меланоцитов в диспластических невусах рассматриваются как этапы их апитии, в некоторых случаях вплоть до меланомы, что дает основание относить их к облигатным предмеланомным процессам.

Обнаруживаются ДН в виде темно-коричневых пятен обычно у лиц молодого возраста на коже закрытых участков (туловище). Пятна чаще множественные, иногда единичные, высокопигментные, с четкими границами, с характерным признаком в виде фестончатого рисунка по краю новообразования, по поверхности сохраняется кожный рисунок, в некоторых случаях поверхность гладкая, пестрого вида, с небольшой зернистостью. По размерам диспластические невусы подразделяются на малые (до 0,3 см), средние (до 0,7 см) и крупные (1,0 см и более) – «синдром крупных невусов».

При исследовании пятен с помощью лупы в некоторых случаях обнаруживаются неоднородность интенсивности окраски, множество темно-коричневых точек – гнезд с гладкой поверхностью, сливающихся и укрупняющихся на отдельных участках, по краям – характерные радиальные структуры.

Дисплазия меланоцитов – определяющий гистологический признак диспластического невуса, напрямую связанный с возможной малигнизацией. При дисплазии происходит нарушение созревания меланоцитов, появляются признаки их атипии: увеличение, гиперхромия ядер, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра, полиморфизм и пролиферация клеток. От злокачественной атипии дисплазированные меланоциты отличаются менее выраженными признаками атипии, хотя визуально подчас трудно бывает дифференцировать дисплазию и злокачественно трансформированный меланоцит. В этих случаях может помочь характер гистологических структур, а также объективный количественный метод плоидометрии.

Гистологический диагноз «диспластический невус» может быть поставлен при наличии следующих признаков:

  • дисплазия меланоцитов эпидермиса;
  • изменения эпидермиса в виде акантоза или утолщения эпидермиса;
  • реакция дермы в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации.

При этом необходимо выделять степень дисплазии ДН.

В зависимости от выраженности пролиферации и дисплазии меланоцитов выделяют 3 степени ДН:

  • I степень – в базальном слое акантотических тяжей эпидермиса выявляется пролиферация диспластических меланоцитов в виде цепочки клеток (меланоциты увеличены в размерах, ядра крупные, гиперхромные, полиморфные, цитоплазма оптически пустая).
  • II степень – в акантотических тяжах эпидермиса выявляются скопления меланоцитов, формирующих отчетливые округлые очаги в виде «ласточкиных гнезд», «сот меда»; в апикальных отделах акантотических тяжей меланоциты формируют колбообразные утолщения в виде «булавы» и «подвески». Нарастают признаки дисплазии меланоцитов: уменьшается ядерно-цитоплазматическое соотношение, увеличивается полиморфизм ядер по величине, форме и интенсивности окраски, имеется более выраженная пролиферация меланоцитов. Цитоплазма баллонизирована, неравномерно запылена пигментом меланином.
  • III степень – еще больше увеличиваются признаки атипии меланоцитов, гнезда дисплазированных меланоцитов сливаются или образуют «мостики» между собой, занимая акантотические тяжи и нижнюю половину эпидермального пласта. При увеличении гнездных скоплений дисплазированных меланоцитов утрачиваются остатки эпидермальных кератиноцитов вокруг них. Иногда при этом затруднена дифференциальная диагностика между ДН и меланомой 1-го уровня инвазии по Кларку. Важным отличительным признаком ДН является отсутствие инфильтративного роста дисплазированных меланоцитов к поверхностным отделам эпидермиса и сквозь базальную мембрану эпидермиса в дерму. При этом всегда четко выявляется полоска конденсированного коллагена, отграничивающая эпидермис от дермы. Признаки атипии и полиморфизма опухолевых клеток менее выражены, чем при меланоме.

В гистологическом заключении при исследовании ДН необходимо и важно отмечать степень дисплазии, поскольку риск малигнизации возрастает от I к III степени. При сопоставлении макроскопических и гистологических признаков ДН выявлено, что макроскопические характеристики (усиление зернистости

по поверхности пятна, неравномерность его окраски с появлением отдельных мелких очажков зернистости, нарастание пестроты окрашивания) напрямую коррелируют со степенью выраженности дисплазии меланоцитов.

Два других обязательных для диспластического невуса гистологических компонента: реакция эпидермиса в виде его акантоза и реактивная лимфоплазмоцитарная инфильтрация дермы, как правило, соответствуют по интенсивности проявлений степени выраженности дисплазии меланоцитов. Пигментацию кератиноцитов в зоне диспластического невуса можно расценивать как высокую степень пигментосинтезирующих свойств меланоцитов ДН.

Отличительной особенностью ДН (как и меланоза Дюбрейля) является лимфоплазмоцитарная инфильтрация субэпидермальных отделов дермы, которая может обнаруживаться на начальных, достадийных этапах его развития. На самых ранних этапах пролиферации меланоцитов уже может обнаруживаться лимфоплазмоцитарная реактивная инфильтрация в субэпидермальных отделах дермы, что привлекает внимание к очагу пролиферации меланоцитов в эпидермисе. Вначале эта реакция незначительная, мелкоочаговая, располагающаяся вокруг капилляров. В дальнейшем, при выраженной пролиферации меланоцитов, реактивная инфильтрация субэпидермальных отделов дермы становится более яркой – в виде очагов или диффузного полосовидного инфильтрата. Реактивный лимфоплазмоцитарный инфильтрат при ДН, по-видимому, следует расценивать как реакцию организма на пролиферацию дисплазированных меланоцитов, причем с самого начала его развития, когда еще нет резко выраженных признаков дисплазии и атипии этих клеток. Реакция эта, как правило, нарастает от I к III степени дисплазии и может проявляться в виде густого полосовидного инфильтрата. Реактивный лимфоплазмоцитарный инфильтрат ДН идентичен дисплазии эпителия шейки матки и по аналогии с этой локализацией может рассматриваться как признак возможного развития злокачественного процесса. Изменения в дерме не ограничиваются только реактивной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.

Как правило, выявляются также пролиферация сосудов капиллярного типа с пролиферацией эндотелия, скопления меланофагов, особенно вокруг реактивного разрастания акантотических тяжей эпидермиса. Иногда длинные тяжи эпидермиса, погружаясь в дерму, анастомозируют между собой и образуют своеобразную сеть.

Электронномикроскопические исследования показали, что дисплазированные меланоциты в ДН имеют ряд характерных, отличных от нормальных меланоцитов признаков: гигантские митохондрии, увеличение меланосом, изменение их формы, наличие липоидной дегенерации цитоплазмы.

Необходимо отметить, что в большинстве наблюдений диспластические невусы не трансформируются в злокачественную меланому, а, выявляя инволюцию меланоцитов, формируют простой внутридермальный невус. При этом на фоне пятна, представленного диспластическим невусом, преимущественно в его центральных отделах, обнаруживается бляшка простого внутридермального невуса в виде слабо окрашенного образования эластичной консистенции, с четко выраженным кожным рисунком по поверхности, иногда рядом выявляются диспластические невусы в виде пятен.

В этих случаях при гистологии на фоне внутриэпидермальных структур диспластического невуса в дерме выявляются мономорфные, темные невусные клетки простого внутридермального невуса с типичным для него групповым, компактным расположением клеток.

В ряде случаев о высоком иммунном статусе больных с диспластическими невусами могут свидетельствовать сочетания диспластического невуса с полипоидными инволюционными простыми невусами, которые также возникли на фоне ДН.

Таким образом, при благоприятном иммунном статусе пациента дисплазированные меланоциты ДН, погружаясь в дерму, выявляют способность к созреванию, инволюции и трансформации в невусные клетки с формированием простого внутридермального невуса. В эпидермисе при этом сохраняются характерные для ДН фоновые структуры. Очевиден факт разной потенции меланоцитов диспластического невуса и формирования на этой основе разнообразных его проявлений. При гистологическом исследовании возможны следующие варианты диспластического невуса:

  1. классическое проявление ДН – внутриэпидермальное расположение дисплазированных меланоцитов с тремя степенями дисплазии;
  2. ДН с формированием простого внутридермального невуса;
  3. ДН со структурами меланомы на его фоне (минимальной меланомы).

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"