Проблема диагностики пищевода Барретта возникает по той причине, что пищевод Барретта возникает в месте соединения пищевода и кардиального отдела желудка. Нужны некоторые усилия для точной оценки анатомии и патологии.
Диагностика пищевода Барретта с точки зрения анатомии и эндоскопической картины
Основная проблема заключается в том, что анатомическая локализация пищеводно-желудочного перехода трудна для определения. Нужны общепринятые и воспроизводимые критерии отличий кардиального отдела желудка и дистальной части пищевода. Возможна манометрическая идентификация нижнего сфинктера пищевода. Предположение, что пищевод в норме выше этого места выстлан плоским неороговевающим эпителием, не подверглось строгому испытанию . Во время эндоскопического исследования важно идентифицировать определенные существенные опознавательные точки, чтобы можно было определить, где выстилку слизистой оболочки пищевода цилиндрическим эпителием следует считать патологической ( положительная диагностика пищевода Барретта). Переход плоскоклеточного многослойного эпителия в однослойный цилиндрический обычно видно — бледный многослойный плоский эпителий погружается в ярко-красную слизистую оболочку, выстланную цилиндрическим однослойным эпителием. Пищеводно-желудочное соустье — условная структура, но ее определяют эндоскопически, как уровень самой проксимальной желудочной складки. Некоторые пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеют дефект и слабый нижний сфинктер пищевода, поэтому у них нет отчетливого постепенного расширения при входе, как в норме эндоскопически выглядит место перехода пищевода в желудок. Проксимальный край складки желудка должен определяться там, где дистальная часть пищевода минимально расширена. Чрезмерное расширение будет сглаживать и затруднять визуализацию складок желудка. Если плоскоклеточно-цилиндрический и пищеводно-желудочный переход совпадают, то весь пищевод выстлан многослойным плоским эпителием. Если плоскоклеточно-цилиндрический переход расположен проксимальнее пищеводно-желудочного, это означает, что у пациента выстланный цилиндрическим эпителием сегмент пищевода, или пищевод Барретта.
Диагностика пищевода Барретта с точки зрения патологической анатомии
С точки зрения патологической анатомии, ситуация диагностики пищевода Барретта не становится более определенной. Слизистую оболочку пищевода, выстланную многослойным плоским эпителием, легко идентифицировать. Кардиальный отдел желудка выстлан цилиндрическим или переходным эпителием, но патологи не единодушны в этом определении. Такой эпителий может простираться далее в пищевод, но неясно, считать это нормой или вариантом пищевода Барретта. Некоторые патологи будут утверждать, что на 2 см выше этот эпителий в пищеводе нормален . Современные гистопатологические исследования демонстрируют, что слизистая оболочка кардиального отдела желудка развивается во внутриутробном периоде и в момент рождения уже имеет нормальную структуру. К тому же, если рассматривать угол Хиса как ориентир для пищеводно-желудочного перехода, тогда слизистая оболочка кардиального отдела желудка будет находиться в дистальном отделе пищевод .
Важная альтернатива патологической классификации — разделение на основе значимости наличия специализированной кишечной метаплазии. Все же будет ошибочным диагностировать пищевод Барретта исключительно по критерию обнаружения специализированной кишечной метаплазии, что биопсия кардиального отдела и желудка может содержать изменения, которые неотличимы от тех, что получают из пищевода, выстланного цилиндрическим эпителием.
Спечлер и Гоял указывают на то, что когда пищевод эндоскопически кажется выстланным цилиндрическим эпителием, тогда его и называют пищеводом, выстланным цилиндрическим эпителием. Если выполнить биопсию, будет видна специализированная кишечная метаплазия. Состояние классифицируют как пищевод, выстланный цилиндрическим эпителием со специализированной кишечной метаплазией или без нее. Если биоптат взят из плоскоклеточно-цилиндрического перехода в области пищеводножелудочного перехода, тогда состояние будет известно как специализированная кишечная метаплазия пищеводно-желудочного перехода .
Несмотря на то, что это может смутить клинических хирургов, мы должны спросить: существуют ли какие-либо определенные признаки в биоптате, по которым можно установить, что является источником материала — желудок или пищевод? Ответ положителен, но эти признаки редко бывают явными. Ясное указание на пищеводное происхождение клеток — наличие пищеводных желез в биоптате или, в большинстве случаев, протоков этих желез. Глубина биопсии при диагностике пищевода Барретта делает эти находки редкими.
В настоящее время все еще остается клинически пригодным измерение длины пищевода Барретта. Длинным считают сегмент пищевода Барретта, простирающийся выше нижнего сфинктера пищевода на 3 см, коротким — меньше 3 см, а кишечную метаплазию в области пищеводно-желудочного перехода называют «пищеводно-желудочный переход со специализированной кишечной метаплазией» . Эндоскопическим признаком, наиболее прочно связанным с обнаружением специализированной кишечной метаплазии в биоптате, считают длину сегмента Барретта. Вероятность обнаружения гистологических признаков у пациентов с длинным сегментом пищевода Барретта (более 3 см) составляет 90%. Другие признаки, увеличивающие вероятность обнаружения специализированной кишечной метаплазии, — зубчатый плоскоклеточно-цилиндрический переход с языкообразно выдающимися вверх участками и отдельными островками метаплазии.