Меланома (злокачественная меланома) отличается весьма разнообразными клиническими проявлениями, степенью агрессивности роста, склонностью к метастазированию, прогнозом. В соответствии с разнообразием клинических свойств эта опухоль характеризуется чрезвычайной широтой и гистологических проявлений, которые требуют систематизации в описании и формировании гистологического заключения при различных вариантах злокачественной меланомы. Отождествление всех пигментных злокачественных опухолей под единым названием «меланома» в настоящее время недопустимо.
Разные гистологические варианты злокачественной меланомы (ЗМ) различаются по клиническим проявлениям, выраженности агрессивных свойств, интенсивности метастазирования и эффективности лечебного воздействия, что тесно связано с выживаемостью больных.
Все вышесказанное является основой для детального изучения различных сторон ЗМ с целью разработки клинических и гистологических критериев для адекватного лечения каждого из вариантов (форм) злокачественной меланомы.
В номенклатуре опухолей кожи известно большое количество темных пигментированных новообразований, однако главенствующее положение среди них, конечно же, занимает меланома. Первичная диагностика пигментных опухолей является трудной проблемой, и доминируют в дифференциальной диагностике этих опухолей их клинические проявления.
Правильная диагностика меланомы
Для правильного первичного диагноза меланомы неоходимо в первую очередь получить данные анамнеза больного с последующим макроскопическим и микроскопическим изучением новообразования.
Опрос больного выявляет давность заболевания, фоновые процессы, субъективные и объективные симптомы, их динамику, а также признаки «семейственности». В диагностике меланомы помогают и такие данные анамнеза, как возраст: у детей меланома выявляется редко, а в пубертатном возрасте заболеваемость ею резко возрастает, отмечается увеличение заболеваемости меланомой у женщин климактерического периода и при наличии беременности. Эти данные подтверждают сведения о гормональной зависимости меланоцитарных опухолей.
Дифференциальная диагностика меланомы
При макроскопическом исследовании проводится дифдиагностика между меланомой и целым рядом пигментированных опухолей кожи, в числе которых базальноклеточный рак с пигментацией базальных отделов эпидермиса, пигментированная «раздраженная» себорейная кератома, грануляционнотканная гемангиома, метатипический рак кожи, голубой невус, ювенильный невус и, конечно же, невус Рида и диспластический невус.
Большое значение при макроскопической идентификации пигментного новообразования кожи, особенно на ранних этапах его развития, имеет изучение его строения при помощи дерматоскопа. Дерматоскоп DELTA-10 позволяет увидеть 10-кратно увеличенное изображение измененного участка кожи, с его помощью можно выявить характерные для меланомы признаки: неравномерная окраска пятна (различные цветовые комбинации, варьирующие от коричневого, черного, серого, синего до розоватого и белого); неровный край с зубцами и выступами; венчик воспаления и инфильтрации по краю пятна; неровная приподнятая поверхность — иногда шероховатая, с корками, иногда с признаками очагового поверхностного изъязвления.
Важнейшей задачей в настоящее время является выявление меланомы на ранних этапах, т.е. при I-II уровне инвазии по Кларку, когда прогноз заболевания обычно бывает еще благоприятным.
По клиническим проявлениям меланомы делятся на плоские (бляшковидные) и узловые (экзофитные). Опухоли, имеющие плоскую форму с ровным краем и пестрой окраской, часто со светлыми, беспигментными участками, прогностически более благоприятны, увеличиваются медленно, поздно метастазируют.
Узловые меланомы (экзофитные, полиповидные, солитарные, шаровидные, иногда на ножке, большей частью инфильтрированные у основания) имеют гладкую или изъязвленную и некротизированную поверхность. Они отличаются наибольшей злокачественностью по оценке агрессивности инфильтративного роста первичного очага и быстроты метастазирования. Сроки клинического проявления метастазирования этой формы меланомы от момента ее возникновения составляют 2-3 года.
При клинико-морфологических сопоставлениях клинический диагноз меланомы бывает ошибочным в 20% наблюдений. Связано это с многообразием вариантов пигментобразующих меланоцитарных опухолей кожи, а также со сложной дифференциальной диагностикой меланомы с различными опухолями кожи немеланоцитарного генеза.
Гистологическое исследование в диагностике меланомы
Основополагающим диагностическим тестом в верификации клинического диагноза меланомы считается гистологический метод исследования. При этом при подозрении на злокачественную меланому неприемлем инцизионный метод взятия биопата для гистологического исследования, когда иссекается часть опухоли. Хорошо известно, что неполное удаление меланомы приводит к быстрой диссеминации опухоли и бурному метастазированию вследствие высокой миграционной способности атипичных меланоцитов.
При небольших размерах опухоли можно использовать хирургический метод в виде безопасного эксцизионного варианта биопсии, при котором иссекается вся опухоль в здоровых тканях с отступом от ее края не менее 0,5 см. При верифицированном диагнозе «меланома» производится широкое хирургическое иссечение краев резекции новообразования.
При гистологическом исследовании меланомы необходимо указывать на гистологический вариант строения, клеточный тип меланомы, уровень инвазии по Кларку и описывать признаки, позволяющие судить о выборе варианта лечения и прогнозе:
- гистологический тип меланомы: поверхностно распространяющаяся, лентиго-меланома, узловая и акральная;
- клеточный вариант строения: эпителиоидно-клеточная, веретеноклеточная, невоклеточная (мелкоклеточная) и смешанная;
- уровень инфильтративного роста по Кларку: I уровень — эпидермис, II уровень — сосочковый слой дермы, III уровень — ретикулярный слой, IV уровень — потовые железы, V уровень — жировая клетчатка; чем глубже инфильтрация тканей злокачественными меланоцитами, тем хуже прогноз;
- толщина опухоли по Бреслоу; наиболее благоприятен вариант 0,76 мм, соответствущий cr. in situ;
- изъязвление;
- фоновые процессы;
- выраженность пигментации;
- выраженность реактивного инфильтрата;
- митозы, в том числе патологические;
- ангиоматоз.
Особенно важным и информативным (для лечения и прогноза) аспектом диагностики меланомы можно считать уровень инвазии по Кларку.