Дермоиды являются эмбриональными опухолями эктодермального происхождения. Чаще всего они представляются в виде кожных кист, содержащих жир, волосы и другие продукты жизнедеятельности кожи.
Излюбленная локализация дермоидов — яичники, переднее средостение, крестец, значительно реже они встречаются в малом тазу, около уха, на шее, у наружного угла глаза.
Симптомы
Симптомы заболевания зависят от локализации дермоида. Дермоиды, располагающиеся под кожей, не беспокоят больных, вызывая лишь косметические неудобства. Кожа над ними не изменена. Опухоль эластична, безболезненна, ограниченно подвижна, флюктуирует. Дермоидные кисты яичников чаще всего медленно увеличиваются и очень мало беспокоят больных. Лишь при достижении значительной величины эти опухоли могут сдавливать органы малого таза, вызывая запоры, боли, расстройства мочеиспускания. При перекручивании кисты возникают явления острого живота.
Дермоиды, располагающиеся в средостении, могут иметь разнообразную симптоматологию. Небольшие и неосложненные кисты совершенно бессимптомны и обнаруживаются случайно при рентгеноскопии легких или на аутопсии.
Большие растущие дермоиды чаще вызывают умеренные боли в боку, в сердце, боли в руке, за грудиной. Характерно изменение интенсивности боли, что зависит от присоединившегося воспаления и периодов его затихания. При сдавлении трахеи опухолью появляется постоянная одышка, усиливающаяся при минимальной физической нагрузке. Часто появляется стеснение в груди, сердцебиение, цианоз лица. Одним из наиболее характерных симптомов дермоидов средостения является постоянный, сухой, временами усиливающийся кашель. Иногда появляется кашель с мокротой, в которой видны прожилки крови. Типичным является обнаружение в мокроте волос, кристаллов холестерина, клеток плоского ороговевающего эпителия, что встречается при прорыве кисты в бронх. При сдавлении надключичной вены или верхней полой вены возникают отеки рук, расширение вен лица и верхней половины туловища. При нагноении дермоида диагностика заболевания значительно затрудняется, так как на первый план выступают явления воспаления средостения или эмпиемы плевры.
Диагностика
Установлению диагноза дермоида помогает рентгенологическое исследование, при котором обнаруживается округлая, негомогенная тень опухоли средостения, контуры которой иногда меняются в зависимости от изменения положения больного. Иногда на фоне тени опухоли видны костные включения.
Лечение
Клиническое течение дермоида может осложниться нагноением или злокачественным превращением. Поэтому единственным методом их радикального лечения является возможно ранняя операция — экстирпация опухоли.
Дермоиды кожи и подкожной клетчатки, обычно локализующиеся на щеках, около уха, на шее, у наружного угла глаза, подлежат хирургическому лечению. Во избежание рецидивов следует при их удалении соблюдать умеренный радикализм, удаляя вместе с капсулой и соединительнотканные тяжи, которые обычно проникают в толщу окружающей кожи или связывают кисту с надкостницей. При подозрении на малигнизацию должно производиться радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.
Хирургические доступы зависят от локализации дермоида. При опухолях переднего средостения могут быть применены доступы:
- со стороны шеи с временной или окончательной резекцией ключицы;
- разрез через грудную кость: а) с окончательной ее перерезкой и б) с временной резекцией кости.
Общепризнанным доступом при дермоидах переднего средостения является трансплевральный передне-боковой, а при опухолях заднего средостения — задне-боковой. Эти доступы обеспечивают надежный радикализм операции. При передне-боковом доступе производят волнообразный или дугообразный разрез, огибающий молочную железу снизу. Молочную железу оттягивают при таком разрезе кверху вместе с большой грудной мышцей и рассекают межреберные мышцы или резецируют ребро. Медиастинальную плевру над опухолью рассекают и тупо отделяют от окружающих тканей. Обнажают опухоль частично тупым, частично острым путем и удаляют вместе с капсулой. Задне-боковой разрез начинается на уровне 2 ребра сзади и продолжается, дугообразно огибая лопатку. Разрезают кожу и мышцы лопатки, которые отводят кнаружи. Резецируют соответствующие два ребра (в зависимости от уровня расположения опухоли) и доходят до плевры. Плевру также вскрывают над опухолью, тупо раздвигают в стороны и обнажают опухоль. В настоящее время большинство хирургов и при дермоидах заднего средостения предпочитают передне-боковой доступ задне-боковому, так как последний более травматичен (повреждение большой группы задних мышц). Операция может быть произведена под местной инфильтрационной анестезией с обязательным применением двусторонней вагосимпатической блокады. Полное вылущивание дермоида дает высокий процент хороших отдаленных результатов и небольшую летальность (3,5%). При дермоидах яичников производится срединное нижнее чревосечение. При локализации опухоли на шее применяют воротникообразные разрезы над опухолью.
При невозможности радикального удаления дермоида осуществляется паллиативное лечение, которое заключается во вскрытии кисты, частичном ее удалении — резекции, выскабливании с последующим дренированием и введением в полость антибиотиков.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.