Аденокарцинома желудка (рак) – злокачественная эпителиальная опухоль.
Этиология
Предрасполагающие факторы: хронический атрофический гастрит тип А, особенно при интестинальной метаплазии, инфекции с Helicobacter pylori (гастрит тип В), Perniciosa, язва желудка, Morbis Menetrier (озлокачествление в 10%), полипоз желудка (очень редко) — при всех этих заболеваниях нужны ежегодные гастроскопии в качестве контроля.
Карциногены в питании: нитрозамины (возникают в копченой или жареной пище при воздействии кислоты желудка), экспозиция Benzpyren и Mitrostilbenen.
Курение, недостаток витаминов А, Е, С.
Наследственная предрасположенность, генетические факторы (группа крови А, национальность: жители Японии и Финляндии заболевают чаще).
Дуоденально-гастральный рефлюкс после резекции желудка (рак культи желудка через 15 лет после резекции), сама резекция как причина возникновения аденокарциномы желудка, на сегодня оспаривается.
Патогенез
Наиболее частая локализация аденокарциномы желудка в области антрум и препилорической области (50-80% случаев), на малой кривизне, в области кардии (10-25% случаев). В 90% случаев солитарные карциномы, в 10% случаев: мультицентрические.
Метастазирование:
Гематогенное метастазирование есть, как правило, при наличии распространенного рака. Направление: через V. Coronaria ventriculi к портальной вене в печень, легкие, скелет, головной мозг.
Лимфогенное: уже в слизистой оболочке (под базальной мембраной) находятся лимфатические сосуды. Аденокарциноме желудка свойственно очень раннее лимфогенное метастазирование, лимфатические сосуды лежат совместно с артериями желудка.
Регионарные лимфоузлы: перигастральные (большая, малая кривизна), вдоль A. gastrica sin., A. hepatica com., A. lienalis, A. Coeliaca и hepatoduadunale расположенные лимфоузлы. А также: парааортальные, мезентериальные, в области Ductus thoracicus (лимфоузел Вирхова: слева супраклавикулярно пальпируемый лимфоузел) — считаются отдаленными метастазами.
Распространение Per continuitatum: сероза (висцеральный перитонеум), мезентериум, большой сальник, толстая кишка, тощая кишка, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники, диафрагма (Т4).
Per contiguitatem (соприкосновение): париетальный перитонеум (карциноз брюшины, Т4), асцит (возможен геморрагический).
Капельное (стекающее) метастазирование: Дугласов карман, яичник(опухоль Крукенберга с перстневидными клетками).
Эпидемиология: аденокарцинома желудка это 4-й по частоте рак (20% от всех карцином) человека, в Германии есть тенденция к уменьшению заболеваемости (причина: рациональное питание?), в западных странах в течение последних 20-30 лет частота заболеваемости уменьшилась вдвое; при низком социально-экономическом уровне риск заболевания статистически увеличивается. предрасполагающий возраст: больше 60 лет, мужчины заболевают немного чаще женщин (1,5:1).
Классификация аденокарциномы желудка
Ранний рак (early cancer): выпукло (тип I), поверхностно (тип II) или экскавационно (III) растущая, но не прорастающая слизистую или подслизистую оболочки опухоль (тип IV).
Распространенный рак, классификация по Borrmann, опухоль прорастает слизистую:
Тип I: полипозная карцинома
Тип II: эксульцурирующая карцинома
Тип III: эксульцурирующая карцинома, растущая по инфильтративному типу
Тип IV: диффузно-инфильтрирующая карцинома
Гистологически (по ВОЗ): аденокарциномы желудка папиллярная, тубулярная аденокарцинома, муцинозная, перстневидно-клеточная, аденосквамозная карцинома, сквамозная карцинома. Недифференцированная (градация G3 -G4).
Классификация по Lauren:
- аденокарциномы желудка интестинального типа: с преобладанием желез, чаще полипозный тип (классическая аденокарцинома) хороший прогноз
- карциномы диффузного типа с инфильтративным ростом в слизистой желудка — плохой прогноз
TNМ — классификация
Разница между Carcinoma in situ и ранним раком в том, что Tis не прорастает через базальную мембрану и не метастазирует. Ранний рак прорастает базальную мембрану и может иметь метастазы.
Tis = Carcinoma in situ, не разрушает базальную мембрану
Т1 = опухоль инфильтрирует Lam.propria mucosae или подслизистую оболочку, (соответствует ранней карциноме, не разрушает Muscularis propria)
Т2 = опухоль инфильтрирует Muscularis propria или Subserosa
Т3 = опухоль инфильтрирует серозу, не инфильтрирует соседние структуры
Т4 = опухоль инфильтрирует соседние структуры
N1 = метастазы в 1-6 регионарных лимфоузлах
N2 = метастазы в 7-15 лимфоузлах
N3 = метастазы в 15 и больше регионарных лимфоузлах
М1 = отдаленные метастазы или поражение не региональных лимфоузлов (например, мезентериальные, парааортальные, ретропанкреатические)
Симптомы
У 50% пациентов симптомы аденокарциномы желудка отсутствуют. Другие жалуются на:
- боли в животе, зависящие от пищи, отсутствие аппетита, нарастающее отвращение к мясу или другим жирным продуктам (поздние признаки)
- анемия (вследствие микрокровотечений), дегтеобразный стул и железо-дефицитная анемия, снижение трудоспособности, потеря веса, вплоть до раковой кахексии
- дисфагия: при расположении опухоли вблизи кардии.
- стеноз привратника: при раке в пилорическом отделе — чувство полноты, тошнота, рвота, боязнь приема пищи.
- асцит при перитонеальных метастазах.
Диагностика аденокарциномы желудка
Гастроскопия: локализация опухоли, множественная биопсия (7-кратная — достоверность результата 95%).
Рентген, двойное контрастирование поверхностные изменения слизистой показывает дефект наполнения (полипозной формы) или ниши (ульцерозная форма) измененный рельеф слизистой (прерывание складок), конвергенция складок (радиарно сближающиеся складки), язва в виде блюдца с окружающим валом, локальная неподвижность стенки желудка, нарушение перистальтики, стеноз привратника. При раннем раке изменения незначительны — нужна эндоскопическая диагностика.
УЗИ: метастазы прежде всего в печени (предоперационное стадирование, диагностические возможности: 80-90%).
ЭндоУЗИ: для диагностики инфильтрации и распространенности процесса в слизистой желудка.
Стадирование процесса: рентгенография грудной клетки для поиска метастазов в легких и в скелете (предоперационная диагностика) и компьютерная томография абдоминальной полости при подозрении на метастазирование в интраабдоминальные лимфоузлы.
Лабораторное обследование: опухолевые маркеры только для контроля течения аденокарциномы желудка, не для диагностики (СА19-9, СА-50, СА 72 4, СЕА).
Дифференциальная диагностика:
- язва желудка, Morbus Menetrier, синдром раздраженного желудка
- опухоли желудка (довольно редко, чаще на большой кривизне): Non-Hodgkin-Lymphome (MALT- Lymphome — ucosa-associated lymphoid tissue ассоциация с Helicobacter pylori), саркома, соединительнотканные опухоли (мезенхимального происхождения), лейомиома, аденома (озлокачествление в 20% случаев), полипы, полипоз (синдром Peutz-Jeghers), миомы, нейрофибромы, нейриномы, тератомы.
Лечение
Консервативное паллиативное лечение аденокарциномы желудка проводят для восстановления пассажа пищи: тубус или металлический стент при раке расположенном вблизи кардии (Celestin, Наring-тубус), PEG-ЗОНД (percutane endoskopische gastrostomie) или Witzel-фистула (гастрокутанный питательный зонд), устранение стеноза с помощью лазера.
Химиотерапия: 5-FU + Cisplantin, возможно также предоперативно в качестве Downstating.
Оперативное лечение аденокарциномы желудка показано с куративной или паллиативной целью (все раки с метастазами в лимфоузлах выше Truncus coeliacus не курабельны).
Предоперационная подготовка: ЦБК и инфузионная терапия за 2 дня до операции (дополнительно к питанию per os), за один день до операции только чай, предоперационная профилактика антибиотиками в/в например, Ceftriaxon (Rocepin).
Радикальные операции: удаление в здоровой ткани эмпирически минимум проксимально 5-7 см, дистально 5 см; при диффузном раке, как правило, более 10 см (ни пилорус, ни кардия не являются препятствием для роста опухоли).
На сегодня методом выбора при аденокарциноме желудка является гастрэктомия с удалением большого, малого сальников (перигастральные лимфоузлы) + удаление лимфоузлов в области Truncus coeliacus + удаление селезенки (из-за узлов в воротах селезенки), при необходимости удаление хвоста поджелудочной железы, печени, поперечной кишки.
Возможна также субтотальная резекция 4/5 желудка + удаление малого и большого сальников + удаление селезенки (показана при дистальных опухолях интестинального типа).
При раке, расположенном близко к кардии необходимо удалить часть пищевода, после резекции необходимо восстановить желудочно-кишечный пассаж. Это делается такими методами:
замена желудка без восстановления дуоденального пассажа: Y-анастомоз по Ру с анастомозированием резецированного желудка или пищевода с Y-образной выключенной петлей тонкой кишки и ДПК (около 40 см). Анастомозирование на 10 см ниже Трейцовой связки с тощей кишкой (перистальтическая волна, направленная вниз, препятствует рефлюксу).
замена желудка с восстановлением дуоденального пассажа: при помощи интерпоната тощей кишки. Ппоследовательность: пищевод — тощая кишка (длина около 40 см) – 12-перстная кишка — тощая кишка, имеет функционально лучшие результаты.
При небольших Tis и Т1 проводится эндоскопическая мукозэктомия (такое вмешательство в настоящее время только исследуется).
Паллиативные операции при аденокарциноме желудка: гастроэнтеростомия при стенозах привратника (анастомозирование тощей кишки бок в бок к своду желудка, с антеро- или ретроколон, протянутой вверх, петлей тощей кишки) + анастомоз по Брауну.
В послеоперационном периоде 5 дней инфузионная терапия; затем чай (6 день); затем жидкая пища; на пару приготовленная, перемолотая пища, начиная с 8-го дня; щадящее питание начиная с 10-го дня. Дренаж после 3-го дня отводится в повязку, через неделю дренаж удаляется. Швы и скобки удаляются на 10-й день.
В замещенном желудке отсутствует Intrinsicfactor, HCl, пепсин (не выделяются панкреатические ферменты, нарушено всасывание витамина В12), поэтому нужно заместительное введение B12 (парентерально) и ферментов поджелудочной железы (per os).
Прогноз
45% рака желудка являются резецируемыми, операционная летальность 5-10%. Зависимость от стадии: ранний рак, не распространенный за слизистую, пятилетняя выживаемость 95%, при распространенном раке пятилетняя выживаемость после радикальной операции 20-40%.
Осложнения:
стеноз привратника, перитонеальная карциннома с асцитом, кровотечение
Операционные осложнения:
- несостоятельность анастомоза (сегодня, благодаря современным сшивающим аппаратам редко, около 9% случаев), интраабдоминальные абсцессы.
- рецидив рака – для предотвращения нужны профилактические контрольные обследования с УЗИ и эндоскопическим контролем, сначала раз в квартал, затем раз в полгода.
Профилактика аденокарциномы желудка
Важным является ранняя диагностика. Поэтому при длительных жалобах в области желудка (больше 4 недель) показана гастроскопия. У всех пациентов группы риска, обязателен ежегодный гастроскопический контроль (при необходимости биопсия).