Стандарты медицинской помощи в России

Введе­ние формуляров, то есть списков лекарственных препара­тов, рекомендованных для ис­пользования, — один из основных способов упорядочения лекарст­венного обеспечения и соблюдение стандартов медицинской помощи. Формуляры в стране появились при­мерно десять лет назад. Сначала это были проекты западных инвесторов, например, Международного банка ре­конструкции и развития, ТАСИС и дру­гих, которые реализовывались в от­дельных субъектах Федерации, таких как Ярославль, Рязань, Нижний Новго­род, Чувашия и так далее. Но эта рабо­та не носила государственный харак­тер, — каждый делал так, как он считал нужным. Начиная с 1998—99 гг. при­шло понимание, что формуляры необ­ходимо создавать в общем ключе, по единым стандартам и подходам. Имен­но тогда началось формирование со­временной формулярной системы в России.

Нельзя сказать, что она четко очерчена и прописана. До сих пор эта система во многом остается довольно абстрактной, нет четких нормативных медицинских документов. Тем не ме­нее, начиная с 2000 года разраба­тывается Перечень жизненно не­обходимых и важнейших лекарст­венных средств (ПЖНВЛС), которые рекомендуется применять в первую очередь. Наличие этого перечня позволяет осуществлять государст­венное регулирование цен на вклю­ченные в него лекарственные сред­ства, рекомендовать их для закупки государственными лечебными уч­реждениями и является основой для составления территориальных пе­речней. Он ежегодно пересматрива­ется и утверждается распоряжением Правительства РФ, то есть, по сути, является законом. Особых претен­зий к настоящему Перечню ЖНВЛС нет, он содержит 430 МНН и, по большому счету, удовлетворяет по­требности населения. В каждой территории есть свои перечни ле­карств, предназначенных для отпус­ка льготным категориям граждан. Таким образом, формулярная система в России имеет три уровня: федераль­ный, региональный (формулярные перечни субъектов РФ) и уровень ме­дицинских учреждений (формуляр­ные перечни и справочники медуч­реждений).

Выбор препаратов во всем мире является серьез­ной проблемой, в решении которой каждая страна ищет свой путь. Тем не менее общие принципы существуют везде. Мы тоже их реализуем, причем зачастую далеко не вслед за многими странами, а раньше них. К примеру, Англия со своим Институтом качест­венной медицинской практики отста­ет от нас примерно на год. Впрочем, сопоставлять наш опыт с международ­ным невозможно, так как понятие «международный» достаточно абст­рактно.

В основе формирования этих формулярных перечней прежде всего лежат принципы доказа­тельной фармакотерапии. Как прави­ло, в перечни включаются препараты, эффективность которых научно дока­зана. Одновременно составители пе­речней пытаются отказаться от вклю­чения в них лекарств, не обладающих доказанной эффективностью.

Наряду с клинической эффективнос­тью важнейшей характеристикой для включения препарата в перечень явля­ется обоснованность финансовых за­трат. В мае 2002 года приказом Минздрава РФ был утверж­ден отраслевой стандарт по клинико­экономическим исследованиям, в ко­тором изложены основные методы клинико-экономического анализа и правила его проведения, подходы к от­бору препаратов, виды, оценка и рас­чет затрат, которыми мы руководству­емся.

Одна из главных наших задач при формировании перечней заключается в том, чтобы выбор препарата объяс­нялся объективной научной информа­цией, а не маркетинговой активнос­тью фирм. Тем не менее по конкрет­ным препаратам действительно есть масса вопросов, но они были и будут всегда. Например, сейчас СМИ подня­ли шум вокруг корвалола с валокорди­ном, которые включены в перечень ДЛО. Во всем мире эти препараты за­прещены как наркотики, а мы всю на­шу пожилую группу населения держим на фенобарбитале. Ничего хорошего в этом нет. Нужно немедленно выкинуть эти препараты из списка и запретить их регистрацию. Что, собственно, и предполагалось сделать. Но один очень известный губернатор обратил­ся с личной просьбой сохранить эти препараты в перечне, поскольку в про­тивном случае можно ожидать соци­ального напряжения. Понимаете, до чего дело дошло? Выходит, мы довели наших пожилых людей, фенобарбита- ловых наркоманов, до того состояния, что они на улицу могут выйти, если их не обеспечить этими препаратами. Вот проблема. Как ее решать? Мы по­нимаем озабоченность губернатора и обязаны принять во внимание этот фактор тоже, хотя всем понятно, что эти препараты никому не нужны.

Завершение стандартиза­ции медицинской помощи рассматривают как одно из глав­ных условий для реформирования системы здравоохранения. Иерархия стандартов предполагает несколько уровней. На федеральном уровне они включают в себя Номенк­латуру работ и услуг в здравоохране­нии, клинические протоколы, лицен­зионные требования и условия, стан­дарты программ аккредитации. На уровне субъектов Федерации — кли­нико-экономические стандарты и, наконец, на уровне муниципалитетов и медицинских организаций — стандартные операционные проце­дуры.

Мы начали разрабатывать протоколы медицинской помощи в 1998—99 гг., чтобы иметь четкое представление о том, сколько стоит медицинская помощь, кто ее выпол­няет, определить сроки оказания по­мощи, ее очередность и доступность. Структуру каждого стандарта состав­ляют перечень услуг для диагностики и лечения болезни, перечень ле­карств с указанием обязательности и альтернативности, доз, маршрутизация (кто какие услуги вы­полняет) и правила оплаты.

На сегодняшний день выпущено в общей сложности около 20 протоко­лов — по основным болезням, кото­рые встречаются в практике. Эта ра­бота действительно очень важна для модернизации отрасли, поскольку позволяет определить общие подхо­ды к оценке стоимости лечения и ее качеству.

Вспомним, что до сих пор Минздрав не финансировал реальную медицин­скую помощь. Он оплачивал отдель­ные виды дорогостоящей медицин­ской помощи, закупку оборудования в федеральные учреждения, содержал эти федеральные учреждения, но оп­лата медицинской помощи шла мимо министерства. Начиная с этого года через Минздравсоцразвития впрямую пошли деньги на лекарства для целой группы пациентов, и значит, появилась ответственность за расходование этих средств.

Появилась совершенно очевидная не­обходимость в создании стандартов для амбулаторного и санаторно-ку­рортного лечения. Что год назад и бы­ло сделано. Эти стандарты довольно долго утрясались, потому что не все были готовы к их введению. Тем не ме­нее, в конце прошлого года была выпу­щена первая серия стандартов, кото­рая закрывала практически всю сана­торно-курортную помощь и 90—95% потребности населения в медицин­ской помощи на амбулаторном этапе. Предварительно была проведена серь­езная исследовательская работа: опре­делены нозологии, требующие стан­дартизации, проведен анализ статис­тических данных, учтено мнение экс­пертов. На сегодняшний день выпуще­но более ста стандартов, и эта работа продолжается. Через год-два мы будем пересматривать стандарты, потому что появляются новые препараты, новые технологии, уточняется частота при­менения и дозировки лекарств и так далее. Важность этой работы для раз­вития отрасли несомненна; даже пре­зидент РФ обратил внимание на значимость медицинских стандартов.

Повыше­ние качества медпомощи для широких слоев населения выглядит на первый взгляд достаточно утопичной задачей, но ее нужно не оценивать, а реализо­вывать: не секрет, что большая часть населения ли­шена возможности получить качест­венную медицинскую помощь. Плани­руется, что со следующего года высо­котехнологичная медицинская по­мощь тоже будет оказываться в соот­ветствии со стандартами. Этот блок стандартов сейчас интенсивно разра­батывается. Задействованы практичес­ки все НИИ министерства и РАМН, проводится работа по координации их деятельности, создано большое коли­чество рабочих групп, идет согласова­ние мнений в разных институтах, по­тому что оно часто не совпадает, а мы не можем делать стандарты, которые не будут приемлемы для других. В об­щем, нам удается, на наш взгляд, выпу­стить неплохие стандарты. Важно от­метить, что такая работа делается во­обще впервые в мире.

Стандарты по амбулаторной помощи и высоким технологиям не делаются ни в одной другой стране. Это наш оригинальный подход. Вместе с тем они базируются на всех тех принци­пах, которые приняты в мире. Это опять-таки доказательность и клини­ко-экономический анализ, это система информатизации, система стандарти­зации, которая сегодня все чаще про­износится как Ш9000 — система ме­неджмента качества. То есть мы разра­батываем свои стандарты в гармонии со всеми этими системами.

В этом мы также очень многих обогна­ли, потому что большая часть стран вслед за США работает по клинико­статистическим группам (КСГ). США пришли к ним десятки лет назад, но со временем поняли, что это тупиковый путь развития, и давно хотят от этого отказаться. А многие страны только се­годня начинают идти по этому пути, например, в Германии стали делать стандарты по КСГ. Но, во-первых, они годятся только для стационаров, а во- вторых, это не устраняет одну из са­мых больных проблем на сегодня — чрезвычайно большие и неоправдан­ные затраты на здравоохранение.

Мы так же, как и весь мир, выбрасываем деньги впустую. Делаем очень много не­нужных исследований и процедур, без которых явно можно обойтись. Про­стой пример — фонокардиография. Нас всех учили, что это замечательный ме­тод диагностики порока сердца. Правда, говорили, что это несколько хуже, чем просто послушать сердце. Но сегодня этот метод вообще теряет смысл, пото­му что на смену старым приходят со­вершенно новые технологии диагнос­тики порока сердца: многомерная эхо- кардиография, ЯМР-подходы и так да­лее, абсолютно исключающие фонокар­диографию, о которой теперь можно забыть. Но эти методы дорогостоящие, и постоянно возникает вопрос, а стоит ли игра свеч? Мы всегда занимаемся тем, что оцениваем новые технологии именно с позиций их экономичности, то есть соотношения затрат и эффек­тивности. Как правило, получается, что новые технологии дешевле, чем сущест­вующие старые, а если и дороже, то не настолько, как кажется вначале. Исполь­зование в стационаре аппарата, кото­рый стоит больших денег, сокращает койко-день, сокращает объем диагнос­тических процедур, и если умножить это время на тысячи больных, то полу­чится экономия средств, а не перерас­ход. Поэтому мы очень надеемся на то, что внедрение стандартов медицинской помощи поможет со­кратить неоправданные траты на здра­воохранение.

Эти стан­дарты медицинской помощи будут обкатываться в клиниках, по ним будет совершаться тарифика­ция и соответственно проводиться проплата. Наши стан­дарты медицинской помощи в целом неплохие, но все же у них есть немало дефектов. В частнос­ти, они не содержат никаких алгорит­мов, а просто представляют собой пе­речень услуг, перечень лекарств и при­мерные дозы препаратов, которые должны быть употреблены одним больным. Без объяснения это трудно понять. Тем не менее, для решения за­дач по обеспечению доступности ме­дицинской помощи и обеспечению финансирования они вполне годятся. Для нас в данном случае очень важно, что к этой работе наконец-то подклю­чились ведущие институты, потому что до сих пор механизма заставить их ра­ботать в этом направлении просто не существовало. Там достаточно много специалистов, в том числе молодых, которые мгновенно схватывают ситуа­цию и очень активно работают.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *