Вазовагальный обморок

Вазовагальные обмороки (синонимы — нейрогенный, нейрокардиальный, рефлекторный обморок) — самая частая причина обращения к врачу среди всех обмороков. Вазовагальный обморок (ВВО) — удачный термин, поскольку становится ясно, что в его развитии принимают участие сосуды («вазо») — имеется в виду вазодилатация, и «вагальный» — часть термина, указывающая на роль n. vagus, т.е. на брадикардию и на роль вегетативной системы в этом процессе.

Патогенез

Патогенез вазовагального обморока во многом описывается рефлексом Бецольда- Яриша. В основе рефлекса лежит депонирование крови в сосудах ниже диафрагмы, которое развивается при длительном пребывании в ортостатическом положении. Депонирование крови проявляется уменьшением возврата крови в правые отделы сердца, что в итоге реализуется в снижении давления наполнения ЛЖ и, следовательно, в снижении АД. Снижение АД приводит к вазоконстрикции и мощному инотропному и хронотропному влиянию — развивается тахикардия и возрастает сила сокращения миокарда (перед развитием обморока происходит резкое усиление сократительной способности миокарда и ЧСС; в этот момент в плазме возрастает концентрация адреналина). Возросшая сила сокращения активизирует strech-рецепторы, инициирующие поток импульсов по афферентным волокнам блуждающего нерва в ствол головного мозга. Повышенная импульсация расценивается сосудодвигательным центром как проявление АГ (в реальной клинической картине повышения АД нет), что приводит к снижению симпатической иннервации сосудов — наступают системная вазодилатация (резкое падение ОПСС) и опосредованная блуждающим нервом брадикардия. Развивается общая гипоперфузия мозга, приводящая к синкопальному состоянию. Такой патологический процесс имеет доброкачественное течение и не приводит к росту риска ВСС, но существенно снижает качество жизни, так как имеет, как правило, рецидивирующее течение.

Симптомы вазовагальных обмороков

Вазовагальные обмороки характерны для лиц молодого и среднего возраста и чаще всего начинаются в детстве. Примерно в трети случаев ВВО встречаются у прямых родственников пациента. Течение болезни имеет самостоятельные периоды ремиссии и периоды обострения. Причины обострения (учащение ВВО) не всегда удается объяснить. При частоте обмороков более 3 раз в год говорят о частом рецидиве приступов. Важнейшие особенности такого пациента следующие.

• Клинико-инструментальное обследование свидетельствует об отсутствии органического поражения миокарда. В редких случаях (!) ВВО может быть спровоцирован острой патологией, нижним ИМ, ТЭЛА (в результате рефлекторного воздействия).
• Обморочные состояния начинаются всегда в вертикальном положении пациента и никогда не имеют своих (особых) клинических проявлений, т.е. они всегда стереотипны, что важно уточнить при сборе анамнеза.
• Для приступа характерен провоцирующий момент — боль, страх, длительное вертикальное положение тела, чрезмерная по интенсивности физическая нагрузка, голодание или переедание (!), лихорадочные состояния (например, при пневмококковой интоксикации развивается системная вазодилатация, приводящая к обморочным состояниям). К редким триггерам ВВО относят чихание, глотание плохо прожеванного, большого по объему куска еды, мочеиспускание и дефекация с натужением. Четкая связь с такими триггерами делает диагноз ясным на этапе сбора анамнеза. В.И. Зенин описал пациента, у которого развивался ВВО в момент бритья над синокаротидным синусом, у него же попытка застегнуть тугой воротничок также вызывала ВВО.
• При ВВО всегда существует возможность предотвратить потерю сознания путем перехода в другое положение (скрестить ноги, сесть на корточки, лечь).
• Потере сознания очень часто предшествует предвестники — тошнота, избыточная потливость, потемнение в глазах, редко шум в ушах, часто сердцебиение.
• Приступ всегда короткий, как правило, длится секунды, реже минуты.

При беседе со свидетелем обморока терапевту необходимо выяснить следующую диагностически важную информацию.

• Какого цвета был кожный покров при потере сознания?

— Для ВВО типична бледность кожного покрова. Появления цианоза свидетельствует об имевшей место выраженной брадикар-дии или о короткой асистолии. Этот факт всегда предопределяет углубленное обследование пациента.

• Как дышал пациент?

— Для ВВО типично обычное гипопноэ. Рассказ очевидца о хрипящем дыхании свидетельствует об асистолии и требует тщательного обследования пациента.

• Какими были пульс и АД?

— В редких ситуациях свидетели потери сознания из-за имеющей место паники пытаются определить пульс и практически никогда не измеряют АД. Для ВВО типичны брадикардия и артериальная гипотензия. Если АД не определилось и терапевт уверен, что это достоверная информация, а не результат плохого владения методом исследования, ситуация скорее всего объясняется развившейся асистолией.

• Были ли непроизвольное мочеиспускание и дефекация?

— Для типичного ВВО не характерно. В редких ситуациях возникает несостоятельность сфинктеров, что свидетельствует о выраженной гипоперфузии мозга.

• Были ли судороги?

— Появление судорог, как и хрипкое дыхание, свидетельствует о короткой асистолии.

Обязательные вопросы пациенту и/или свидетелю.

• Был ли прикус языка?

— Прикус языка не типичен для ВВО и практически его исключает.

• Как быстро вернулось сознание?

— Для ВВО типично возвращение сознания за секунды (реже минуты). Большие сроки (час и более) исключает ВВО.

Вопросы пациенту и/или свидетелю.

• Помните ли Вы, что произошло? Помнил ли пациент, что с ним произошло? Как он описывал в беседе, что с ним произошло?

— Для ВВО амнезия не характерна. Она может быть в редких случаях у пожилых пациентов. Появление амнезии должно насторожить терапевта — чаще всего амнезия возникает при эпилептическом синдроме.

• Какие были симптомы после возвращения в сознание?

— Для вазовагальных обмороков типична слабость, реже — рвота. Появление дезориентации, нистагма, агрессии или сна исключает ВВО.

Среди особенностей вазовагальных обмороков, на которые следует обратить внимание терапевту при расспросе пациента, членов его семьи или свидетелей, — проявление панических расстройств перед приступом. Часто панические расстройства носят гротескный характер. Панические расстройства не остаются незамеченными и помогают в формировании диагностической концепции.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ВАЗОВАГАЛЬНУЮ ПРИРОДУ СИНКОПЕ

Если в ходе расспроса больного вазовагальный характер синкопе не ясен, важнейшим действием терапевта на этом этапе становится стратификация риска конкретного пациента.

Врач незамедлительно устанавливает наличие основных и дополнительных ФР ВСС (!). Первоочередным следует считать установление (либо подтверждение отсутствия) органического поражения миокарда.

При отсутствии высокого риска ВСС, органических поражений миокарда терапевту следует провести беседу с пациентом, объяснить ему природу произошедшей потери сознания, отсутствие реальной угрозы жизни, но рекомендовать дальнейшее наблюдение. При единичном синкопе дальнейшее обследование нецелесообразно, и его следует продолжить только у тревожного пациента, либо если эпизод синкопе перестал быть единичным. Отсутствие органического поражения миокарда категорически не должно успокаивать терапевта, если потери сознания не могут быть объяснены с абсолютной уверенностью ВВО. В этой ситуации единственно верной будет активная тактика обследования пациента. Для верификации вазовагальных обмороков (на этапе, когда исключена любая другая патология сердца) целесообразно выполнить:

• — пробу с массажем синокаротидных синусов;
• — длительную ортостатическую пробу;
• — тест с физической нагрузкой.

Развитие синкопального состояния (либо четкого пресинкопе) позволяет терапевту верифицировать вазовагальный обморок.

Лечение вазовагальных обмороков

Лечение больных ВВО — многоступенчатый процесс. Главный регулятор в процессе лечения — терапевт первичного звена.

Основные принципы

Первый вопрос, на который необходимо ответить терапевту, — когда начинать лечение. Далеко не все пациенты с вазовагальными обмороками нуждаются в какой-либо форме лечения. При редких рецидивах, одном (единственном) обмороке лечение не требуется. В этой ситуации необходимы следующие мероприятия.

• Обучить пациента методам предотвращения развития синкопе. Чаще всего удается достичь эффекта путем принятия особых поз при развитии предвестников синкопе. Эти позы предотвращают снижение АД. Самая простая поза — поза со скрещенными и напряженными ногами + сжатие кулаков, напряжение мышц рук. Следует обучить также позе «присаживание на корточки» — имитация завязывания шнурков. В качестве постоянных мер по профилактике снижения (падения) АД можно рассматривать постоянное ношение компрессионного трикотажа.
• Рекомендовать пациенту ежедневные тренировки с возрастающей экспозицией ортостатического положения. Суммарное время пребывания в ортостатическом положении должно приближаться к 30-40 мин ежедневно.
• Рекомендовать пациенту дополнительное употребление в ежечасном режиме небольших количеств жидкости и соли. Этот метод имеет больше психологическое воздействие, чем реально клиническое, но очень популярен у пациентов. Терапевт должен проконтролировать продолжительность и качество сна. Короткий, тревожный сон повышает вероятность вазовагального обморока.
• Посоветовать пациенту принимать контрастный душ, можно рекомендовать аутотренинг. Популярная в прошлом рекомендация избегать волнений, эмоциональных переживаний мало выполнима и приводит к изоляции пациента; ее эффективность ничем не подтверждена.
• В ситуациях, когда пациент получает какие-либо препараты, оказывающие влияние на тонус периферических артерий, терапевт должен принять решение об их замене либо о коррекции доз.

Медикаментозное лечение больных с вазовагальными обмороками

• Патогенетически оправдано использование минералокортикоида флудрокортизона, который увеличивает реабсорбцию воды и ионов натрия и повышает объем циркулирующей жидкости, тем самым теоретически уменьшая вероятность развития ВВО. Однако эффект этого препарата в контролируемых клинических исследованиях не изучен.
• Патогенетически оправдано назначение α-адреномиметиков, приводящих к снижению объема венозного депонирования крови. Препаратмидодрин был достоверно эффективнее плацебо в снижении риска вазовагальных обмороков.
• Антидепрессанты. Препаратпароксетин (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) привел по сравнению с плацебо к достоверному снижению числа вазовагальных обмороков, но продемонстрировал большее количество побочных эффектов. Препарат не имеет необходимой по объему доказательной базы.
• β-Адреноблокаторы. Отрицательное инотропное действие проявляется, в том числе, и в снижении выраженности стимуляции механорецепторов миокарда, что должно прервать развитие вазовагального обморока, однако в единственном контролируемом исследовании метопролол был эффективнее плацебо только в старших возрастных группах. Следует помнить, что β-адреноблокаторы вызывают брадикардию, что практически исключает их применение.
• Попытки прерывать развитие вазовагальных обмороков работой мплантированных кардиостимуляторов не были эффективны в контролируемых исследованиях. Однако терапевт при выявлении косвенных признаков асистолии, зафиксированной асистолии или выраженной брадикардии должен обсудить с интервенционным аритмологом вопрос о целесообразности установки кардиостимулятора. При рефрактерности к проводимой терапии и частых рецидивах вазовагальных обмороков имплантацию кардиостимулятора можно рассматриваться как метод выбора в лечении вазовагальных обмороков.