Каждый год более полумиллиона американцев умирают от ишемической болезни сердца (ИБС). Наиболее эффективны хирургические методы лечения ишемической болезни сердца, и ежегодно в США проводиться более миллиона реваскуляризаций.
Наиболее распространенный тип операции в США — аортокоронарное шунтирование (АКШ), когда приток крови к сердечной мышце восстанавливается за счет использования здоровой артерии или вены в обход заблокированного сосуда. В качестве трансплантата для аортокоронарного шунтирования используют большую подкожную вену бедра и вены голени.
В последние десятилетия в лечении ИБС используют малоинвазивную реваскуляризацию миокарда путем чрескожной транслюминарной коронарной баллонной ангиопластики (ЧТКБА) стенозированной венечной артерии.
Исследование сравнило краткосрочные и долгосрочные результаты выживаемости после аортокоронарного шунтирования с чрескожной коронарной баллонной ангиопластикой.
МЕТОДЫ: В базы данных Centers for Medicare и Medicaid Services было включено 19 436 531 пациентов, из них 542 872 с ЧТКБА и 581 036 после АКШ. Проанализировали клинические данные на 189 793 пожилых людей, страдающих стабильной ИБС: 103 549 была произведена ангиопластика, 86 244 перенесли АКШ.
Средний возраст в группах был одинаковым и составил 74года. В исследование не вошли больные с васкулитами, после кардиогенного шока в течение суток перед АКШ или на момент поступления для ЧТКБА, с инфарктом миокарда в течение 7 дней до АКШ или до поступления на ЧТКБА, с предшествующей балонной дилатацией, менее 180 дней после операции на клапанах сердца. Проанализированы результаты только первой реваскуляризации. Первичной конечной точкой была смерть, которая отслежена по базе данных CMS.
Пациенты наблюдались со дня реваскуляризации по 31 декабря 2008 года, нескорректированные кривые выживаемости были оценены с использованием метода Каплана-Мейера 7.
В группе АКШ по сравнению ЧТКБА чаще отмечались сердечная недостаточность, диабет, гипертония, хронические заболевания легких, цереброваскулярные заболевания, история курения или заболевания периферических артерий. Большинство пациентов в экстренном порядке поступили на ЧТКБА с нестабильной стенокардией и угрозой инфаркта. Фракция выброса была несколько выше в группе ЧТКБА. Самая большая разница между группами была в распределении числа пораженных сосудов, пациенты в группе ЧТКБА чаще имели по два пораженных сосуда, в группе АКШ чаще всего — три. После коррекции с использованием обратного взвешивания вероятности, все клинические ковариаты были сбалансированы. При ЧТКБА стенты с лекарственным покрытием установлены в 78%, 16% получили металлические стенты, 6% — без стентирования.
РЕЗУЛЬТАТЫ: В первый год между двумя группами не было разницы в смертности, после АКШ умерло 6,24 % и после ангиопластики — 6,55 %.
Тем не менее, на четвертый год было выявлено снижение смертности после АКШ (16,41%) по сравнению с ангиопластикой (20,80%). В нескольких подгруппах эта долгосрочная выживаемость после АКШ коррелировала с половой принадлежностью, возрастом, расой, наличием сахарного диабета и инфаркта миокарда в анамнезе, индексом массы тела, количеством пораженных атеросклерозом коронарных сосудов и другими характеристиками.
Например, после четырех лет в группе больных инсулин-зависимым сахарным диабетом, которым было проведено АКШ на 28% увеличились шансы на долгосрочное выживание, по сравнению с группой ангиопластики. В то же время не было значительного преимущества у пациентов, которые не болели диабетом.
У пациентов моложе 55 лет наблюдалась тенденция к большей выгоде ЧТКБА по сравнению с АКШ, в то время как у пациентов старше 65 лет смертность после ЧТКБА была значительно выше.
После 3-х лет у пациентов с 3 пораженными сосудами общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была значительно ниже в группе АКШ. Таким образом, выживаемость была лучше после АКШ даже у пациентов с абсолютными показаниями к ЧТКБА.
ВЫВОДЫ: Это исследование показало, что у больных стабильной ишемической болезнью сердца старше 65 лет с поражением нескольких сосудов, и не требующих неотложной терапии, результаты аортокоронарного шунтирование в отношении долгосрочной выживаемости были лучше, чем у тех пациентов, которым проводили малоинвазивную реваскуляризацию.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.