Патогенез облитерирующего эндартериита

Изучение патогенеза облитерирующего эндартериита не потеряло своей актуальности и сейчас. В разное время было предложено множе­ство теорий патогенеза облитерирующего эндартериита, основные положения которых будут рас­сматриваться ниже.

Кортико-органная теория облитерирующего эндартериита

Ее сторонниками в нашей стране были A.B. Вишневский, А.Т. Лидский, H.H. Еланский. А.В. Виш­невский рассматривал облитерирующий эндартериит и родственные ему заболевания (болезнь Бюргера, болезнь Рейно) как общее нейродистрофическое заболевание с преимущественным поражением сосу­дистой системы, приводящее к глубокому нарушению трофики тка­ней. Согласно данной теории, в результате воздействия на стенки со­судов конечностей ряда факторов (охлаждение, интоксикация, трав­ма) меняется качество «информации» коры о состоянии артерий. В стенках сосудов создаются ирритативные очаги от участков воспале­ния, тромбов. Под воздействием импульсации с очагов поражения сосудов в коре головного мозга формируется застойный очаг возбуж­дения, который начинает посылать центробежные функционально-измененные импульсы, под влиянием которых развивается спазм со­судов, приводящий к трофическим нарушениям. Эндокринные регуля­торные нарушения, по мнению авторов, составляют лишь фон нервно­регуляторных расстройств. В на­стоящее время данные морфологических, биохимических и функцио­нальных методов исследования не могут уложиться в рамки кортико­органной теории. Тем не менее, ряд лечебных методик, предложенных авторами теории, с успехом применяется и сейчас: новокаиновые бло­кады, масляно-бальзамические повязки, внутриартериальное введение новокаина и морфина, седативные средства.

Воспалительная теория облитерирующего эндартериита

У ее истоков стояли Ф.Винивартер, Л.Бюргер, А.А.Введенский, А.И.Абрикосов. Было установлено, что при облитерирующем эндартериите имеют место морфологические изменения артерий и вен. С поражением их стенок, особенно интимы, периваскулитом и периневритом, а также тромбозом. Эти изменения были отмечены не только в сосудах пораженных конечностей, но и в артериях внутренних органов, в результате чего некоторые авторы стали относить облитерирующий эндартериит к группе коллагенозов. В настоящее время роль воспаления, а также аутоиммунных процессов в патогенезе облитерирующего эндартериита счита­ется доказанной. Необходимо, однако, отметить, что аутоантитела к пораженным сосудам выявляются уже после начала заболевания (когда стенка артерии уже повреждена) и поэтому этот фактор не мо­жет иметь решающего значения в его патогенезе. В то же время про­тивовоспалительные препараты, десенсибилизанты и антибиотики нашли свое место в комплексном лечении облитерирующего эндартериита и его осложнений

Неврогенная теория облитерирующего эндартериита

Была предложена в 20-е годы Г.Молотковым. Взгляды автора поддерживали С.П.Федоров, Н.Шамов, О.Окг. Согласно этой теории, облитерирующий эндар­териит является нервно-трофическим заболеванием. Свою гипотезу автор обосновал тем, что в иннервации бедренной артерии принима­ют участие периферические спинальные нервы, в которых проходят особые чувствительные и трофические волокна, осуществляющие бо­левую и трофическую функции. В эксперименте, длительным раздра­жением седалищного нерва автору удалось вызвать явления выражен­ного артериоза в мелких сосудах не только на оперированной, но и на здоровой конечности.

Исходя из этих соображений, А.Г.Молотков предложил для лечения облитерирующего эндартериита невротомию, В.Н.Щамов — периартериальную симпатэктомию, Diez — поясничную симпатэктомию. Многие положения и выводы неврогенной теории остаются актуальными и в наши дни.

Эндокринная теория облитерирующего эндартериита

В 1922 году на 15 съезде хирургов России В.А. Оппель впервые изложил теорию патогенза облитерирующего эндартериита, в основе которой лежит гиперфункция мозгового слоя надпочеч­ников. Основной предпосылкой для создания теории послужили ис­следования С.С. Гирголава (1913), который впервые обнаружил нали­чие сосудосуживающих свойств крови у больных самопроизвольной гангреной. Автор пришел к выводу, что в основе заболевания лежит нарушение деятельности желез внутренней секреции, под влиянием которого развивается гиле- радреналинемия,. что приводит к поражению интимы, спазму vasa vasorum и периферических сосудов. Спазм резко нарушает трофику сосудистой стенки, вследствие чего в ней развиваются дегенеративные явления.

Исходя из своей концепции, В.А.Оппель первый в мире предложил и осуществил операцию эпинефрэктомии. Взгляд на изменение функции мозгового слоя надпочечников как на основу изменений во всех сис­темах и тканях организма дал повод к критике этой теории со сторо­ны A.A.Богомольца, С.П.Федорова, С.И.Спасокукоцкого. Одна­ко многие положения, выдвинутые В.А.Оппелем, впоследствии под­твердились.

Многочисленными исследованиями было установлено увеличение концентрации катехоламинов в циркулирующей крови и экскреции их с мочой у больных облитерирующего эндартериита. С развитием техники биохимических исследо­ваний представления о нарушениях функции надпочечников при окк­люзионных заболеваниях существенно дополнились. В настоящее время гиперкатехоламинемию, равно как повышенное содержание в крови больных серотонина м некоторых других биогенных аминов можно считать доказанными. На большом клини­ческом материале также подтверждено угнетение андрогенной функ­ции и нарушение глюкокортикоидного обмена. Таким образом, эндокринная теория патогенеза облитерирующего эндартериита излагает большое количество фактов для того, чтобы считать ее заслуживающей внимания. Очевидно, однако, что одной лишь гиперкатехоламинемии недостаточно для запуска патогенетических меха­низмов эндартериита; ее роль требует детального уточнения.

Нейрогуморальная теория облитерирующего эндартериита

Можно считать общепризнанным, что в сложных патогенетических процессах, происходящих в организме при облитерирующем эндартериите, принимают участие перифериче­ская и центральная нервная система, эндокринная система; нельзя также недооценивать роль аутоимунных процессов. Нейрогумораль­ная теория ставит своей целью объяснить патогенез облитерирующего эндартериита, соединяя во­едино целый ряд фактов, изложенных выше.

Согласно этой концепции, этиологические факторы (низкие темпера­туры, никотиновая интоксикация, психический стресс) изоли­рованно или в сочетании действуют на систему микроциркуляции, вызывая спазм; в том числе спазм ваза возорум, под влиянием чего возникает очаг ишемии, что может привести к местному нарушению трофики. Далее патогенез облитерирующего эндартериита развивается по трем основным линиям.

Кортико-органная: импульсация из зоны ишемии поступает в ЦНС; формируется очаг возбуждения; центробежные функционально измененные импульсы усугубляют спазм, активизируют работу над­почечников, что, в свою очередь, способствует формированию стой­кой спастической реакции, деформации интимы, рубцовому измене­нию адвентиции и, в конечном итоге, ослаблению регионарного кро­вообращения и выбросу из ишемизированных тканей в кровоток био­логически активных веществ: гистамина, серотонина, кининов.

Эндокринная: Гиперкатехоламинемия ведет к дальнейшей констрикции артериол и капилляров; приводит, наряду с падением перфузионного давления к открытию артериоло-венулярных анасто­мозов и шунтированию крови, минуя капиллярное русло. Следствием этого является усугубление регионарной ишемии. Нарушение дея­тельности ферментных систем, утилизирующих кислород, что ведет к нарастанию гипоксии, ацидозу, выбросу в кровь биологически актив­ных веществ и эндотоксинов, которые, являясь раздражителями боле­вых рецепторов, усугубляют патологическую импульсацию и выброс катехоламинов. Следствием гиперадреналинемии является и повы­шенная свертываемость крови, при этом из тромбоцитов освобожда­ется серотонин, потенцирующий действие адреналина.

Воспалительная и аутоимунная: Отрицательная трофическая реакция тканей переходит в органическую фазу; организм сенсибили­зируется к продуктам распада белков, что ведет к активизации ауто­аллергического компонента и развитию артериита и флебита; вызы­вает пролиферацию эндотелия в магистральных сосудах и, вторично, тромбоз и окклюзию сосуда,

Однако, как показывает практика, ни одна из существующих теорий патогенеза облитерирующего эндартериита не может объяс­нить все многообразие клинических проявлений этого страдания. Тем не менее, роль гормонов мозгового слоя надпочечников (катехоламинов) в патогенезе облитерирующего эндартериита общепризнана. Очевидно, что одной лишь гиперкатехоламинемии недостаточно для запуска патогенетиче­ских механизмов облитерирующего эндартериита, в противном случае каждый больной феохромоцитомой страдал бы одновременно облитерирующим эндартеритом.

В литературе имеется ряд данных, касающихся патогенеза облитерирующего эндартериита, которые трудно объяснить одной лишь гиперфункцией мозгового слоя надпочечников.

Известно, что после резекции надпочечников выделение катехо­ламинов с мочой не уменьшается, а в 15% случаев в крови больных окклюзионными заболе­ваниями концентрация адреналина и норадреналина не превышает уровня нормы.

В связи с этим нами было высказано предположение, что одним из условий, неодходимых для развития заболевания, является недоста­точная активность процессов распада вазоконстрикторных аминов. В настоящее время известно 8 путей инактивации катехоламинов в ор­ганизме; два из них считаются основными: ортометилирование и окислительное дезаминирование. Объектом нашего исследования стал фермент аминоксидаза сыворотки крови (АОСК), в связи с тем, что ее субстратами являются не только катехоламины, но и другие прессорные вещества (серотонин, тирамин, триптамин, бензиламин).

Как показали исследования, у больных облитерирую­щим эндартериитом суммарная концентрация катехоламинов в крови превышала нормальную в 2,7 раза. Повышение ее в основном обу­словлено высоким содержанием в крови норадреналина (3,91 мкг/л), что в 2,9 раза превышает норму.

Содержание адреналина также существенно выше нормального. Ак­тивность аминоксидазы сыворотки крови у больных облитерирующим эндартериитом, независимо от стадии ишемии отсутствовала. Таким образом. Механизм гиперкатехоламинемии при облитерирующего эндартериита не сводится к гиперфункции мозгового слоя надпочечников; одной из составных частей её генеза является «слабость» процессов окислительного дезаминирования у больных этого контингента, что, по всей видимости, предопределено генетиче­ски. Последнее нахо­дит косвенное подтверждение в том, что у 18% мужчин-доноров также отсутствует активность АОСК, что может рассматриваться как один из предрасполагающих факторов для возникновения облитерирующего эндартериита.

Полученные факты представляются заслуживающими внимания, так как позволяют объяснить причину ряда патологических проявле­ний болезни, которые не находят убедительного объяснения в ранее изложенных теориях. В патогенезе облитерирующего эндартериита

нельзя не отметить значение таких факторов, как пол и возраст больного. Общеизвестно, что подавляющее большинство больных окклюзион­ными заболеваниями составляют лица мужского пола, причем обли­терирующий эндартериит возникает у молодых людей, тогда как для облитерирующего атеросклероза характерен пожилой возраст. Из ранее проведенных исследований явствует, что экскреция катехола­минов в организме человека относительно стабильна, и в возрасте от 17 до 50 лет сохраняется на максимальном уровне, причем у мужчин экскреция адреналина и норадре­налина превышает таковую у женщин. При этом активность процессов окислительного дезаминирования в крови и тканях у женщин и детей в 7 — 17 раз выше, чем у мужчин.

Приведенные данные отчасти объясняют наибольшую частоту окклю­зионных поражений артерий у мужчин и их редкость у детей и жен­щин, При рассмотрении роли холодового фактора в патогенезе облитерирующего эндартериита привлекает внимание сообщение И.А. Горошинской (1985). На осно­вании экспериментальных исследований автор сообщает о снижении активности окислительного дезаминирования под влиянием низких температур на 30%, что способствует поддержанию стойкой гиперадреналинемии.

Преимущественное поражение артерий нижних конечностей у боль­ных облитерирующим эндартериитом по видимому связано с количественным преобладанием в ар­териальном русле данного региона альфа-адренорецепторов, что создает условия для возникновения и под­держания вазоконстрикции.

Разработка новых на­правлений терапии облитерирующего эндартериита во многом будет определена уровнем знаний об этиологии и патогенезе этого страдания.