Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) или синдром Лайелла — острое и тяжелое заболевание с поражением кожи и слизистых оболочек, вызванное приемом различных лекарственных препаратов. Заболевание возникает у 0,4-1,2 человек из миллиона, и чаще всего на прием сульфаниламидов, антиконвульсантов или нестероидных противовоспалительных препаратов.  Синдром является следствием обширного апоптоза кератиноцитов, что приводит к отслойке обширных участков кожи в местах дермоэпидермального соединения. Пораженная кожа имеет вид ошпаренной кипятком.

Характерные симптомы токсического эпидермального некролиза: высокая температура, интенсивная боль в пораженной коже, чувство страха и астения, положительные симптомы Никольского (отслойка эпидермиса) и Асбо–Ганзена (увеличение размеров пузыря при надавливании вследствие отслойки эпидермиса по периферии). Смертность при токсическом эпидермальном некролизе зависит от объема поражения и в среднем составляет 25-35%.  Тем не менее, анализ пациентов пожилого возраста с токсическим эпидермальным некролизом  продемонстрировал уровень смертности в 50%.

Редкость токсического эпидермального некролиза не позволяет провести рандомизированных клинических исследований, в литературе приводятся истории болезни и описаны случаи развития синдрома. Эти примеры показывают, что такие лекарственные средства, как циклоспорин, циклофосфамид, плазмаферез и N -ацетилцистеин показали многообещающие результаты; однако применение кортикостероидов остается спорным вопросом, и есть мнение, что их использование увеличивает смертность.  Недавно было проведено контролируемое исследование с использованием талидомида, однако его прекратили из-за высокой смертности, на талидомиде умерло10 из 12 больных против 3 из 10 на плацебо.

Поскольку степень эпидермального некроза является важным прогностическим фактором токсического эпидермального некролиза,  вероятно, на ранней стадии должны быть эффективны методы лечения, препятствующие апоптозу. Апоптоз — запрограммированная гибель клетки, которая может вызываться различными раздражителями, в том числе появлением на клеточной поверхности рецепторов «смерти», таких как Fas. Авторы этого исследования ранее показали, что апоптоз кератиноцитов возникает в результате повышенной экспрессии FasL (CD95L) кератиноцитов, которое индуцирует Fas-опосредованную гибель кератиноцитов.  В раннем экспериментальном исследовании на 10 пациентах была выявлена способность внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) приостанавливать прогрессирование токсического эпидермального некролиза. Кроме того, при исследовании in vitro выяснилось, что ВВИГ содержит анти-Fas антитела, способные ингибировать Fas-опосредованный апоптоз кератиноцитов.

Цель исследования: определить ответ на лечение ВВИГ, оценить результат на 45 день лечения, а также выявить параметры, которые могут менять ответ на применение ВВИГ и формировать устойчивость к лечению.

МЕТОДЫ:   В этом исследовании проведен многоцентровой ретроспективный анализ 48 больных токсическим эпидермальным некролизом, получавших стандартное 4-дневное (от 1 до 5 дней) лечение ВВИГ в средней суммарной дозе 2,7 г/кг (диапазон 0.8-5.8 г/кг).   Все пациенты в период с июля 1997г. по июль 2000г находились в 14 университетских дерматологических центрах Европы (Швейцария — 17, Германия — 4, Италия — 8, Франция -5) и 14 клиниках США. Для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний, в том числе стафилококкового синдрома «обожжённой» кожи, выполнялось гистологическое исследование. Диагноз токсического эпидермального некролиза устанавливался при отслойке эпидермиса площадью более 30%, также в исследование была включена промежуточная форма ССД––ТЭН с поражением кожи от 10% до 30%. Вначале лечения все пациенты имели прогрессирующий эпидермальный некролиз, и никто не был исключен из исследования из-за увеличения площади пораженной кожи более 90%, таким образом, площадь пораженной кожи у больных составляла от 10% до 95%. У 45 (94%) из 48 пациентов был определен препарат, вызвавший развитие синдрома.

Пациенты получали от 0,2 до 2,9 г/кг в день (в среднем 0,7 г/кг в день) в течение 1 — 5 дней ВВИГ от различных производителей: Sandoglobulin (Novartis), Endobulin и Gammagard (Baxter), Gamimmune-N (Bayer), Polygam (Американский Красный Крест), Gammar-P IV (Centeon-Аventis), интраглобин-F (Biotest Phаrma) или Октагам (Octapharma).

Больные не получили никакого иного лечения (циклоспорин, плазмаферез, циклофосфамид и N -ацетилцистеина). До начала инфузии ВВИГ 12 (25%) больных безрезультатно получали кортикостероиды внутривенно или per os.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Внутривенное введение ВВИГ было начато в среднем на 7 день заболевания (диапазон 2-30 дней). Внутривенное введение ВВИГ в средней суммарной дозе 2,7 г/кг (диапазон 0.65-5.8 г/кг) в течение 4 дней (диапазон 1-5 дней) было связано с быстрым прекращением (в среднем 2,3 дня [диапазон 1-6 дней]) отслойки кожи и слизистых у 43 пациентов (90%) и выживаемостью 42 больных (88%). Пациенты, ответившие на лечение ВВИГ, получили его вначале болезни и, в среднем, в более высоких дозах.

Средний возраст в группе выживших пациентов составил 39,6 лет (диапазон 4-95 лет) при отслойке эпидермиса в среднем 42% (в диапазоне 10% -95%), по сравнению с группой умерших — 66,2 года (48 -77 лет) и 65% (в диапазоне 30% -95%), соответственно. Один пациент, несмотря на положительную динамику на фоне лечения ВВИГ, умер от инфаркта миокарда.

У всех выживших больных достигнуто полное заживление кожи и слизистых оболочек в среднем в течение 15 дней (диапазон 4-40 дней).

Кроме того, анализ 35 партий ВВИГ выявил значительные отличия в способности ВВИГ подавлять Fas-опосредованную гибель клеток в пробирке, различающуюся у одного препарата от серии к серии.

ВЫВОДЫ:  Раннее лечение больных с ТЭН высокими дозами ВВИГ является безопасным и эффективным. Учитывая результаты исследования, рекомендуют назначение ВВИГ 1 г/кг в день в течение 3 дней, суммарно 3 г/кг. В исследовании при внутривенном введении ВВИГ не были зарегистрированы серьезные побочные эффекты. Тем не менее, пациентам с почечной недостаточностью рекомендуется снижение дозы ВВИГ для уменьшения риска развития преходящей острой почечной недостаточности из-за дисфункции проксимальных канальцев.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

SPONSORED LINKS:

от admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *