Основные значимые расстройства, требующие восстановления после инсульта, нарушающие полноценную жизнедеятельность и работоспособность больных, включают двигательные дефекты, расстройства чувствительности, нарушения речи, высших психических функций. К немаловажным обстоятельствам, определяющим процессы восстановления, принадлежит эмоциональный фон пациентов, устойчивая мотивация больного к проведению реабилитационных мероприятий, а также депрессивные расстройства.
В последние десятилетия лечебно-реабилитационные воздействия при ишемическом инсульте широко разрабатывают во всем мире. Существенную роль в развитии, течении и возможной компенсации неврологических нарушений играют артериальная гипертензия, атеросклероз, диабетическая макро- и микроангиопатия, нарушения проницаемости сосудистой стенки, реологии крови.
Результаты исследований свидетельствуют о значимости первых месяцев заболевания для формирования остаточного неврологического дефекта. Соответственно в течении инсульта выделяют ранний восстановительный период. К 3-й неделе заболевания реализуются все (или большинство) резервы компенсации дефекта конкретного больного. При этом до 3 месяцев возможна интенсификация процессов, чем обусловлена особая актуальность адекватного восстановительного лечения ишемического инсульта именно в это время.
Как известно, регресс неврологического дефекта после перенесенного инсульта определяется двумя взаимосвязанными процессами:
- спонтанным восстановлением;
- процессами нейропластичности в результате реорганизации нейронных механизмов и связей.
Восстановление нарушенных функций наиболее интенсивно в первые 6 мес развития заболевания, впоследствии темпы восстановления, как правило, снижаются, хотя регресс неврологических нарушений наблюдают и позднее.
Пластичность — реорганизация нейрональных механизмов и процессов — представляет совокупность нескольких механизмов:
- функционирование неактивных путей;
- спруттинг с формированием новых синапсов;
- реорганизация нейронных цепей.
Лекарственные средства, применяемые для восстановления после инсульта
Необходимо применение лекарств, влияющих на пластичность и метаболизм мозга, с:
- действием на метаболизм мозга при восстановлении после инсульта (церебролизин);
- холинергическим действием при восстановлении после инсульта (холин альфосцерат, ипидакрин, галантамин);
- дофаминергическим действием (леводопа + бенсеразид или леводопа + карбидопа);
- действием на глутаматергическую систему при восстановлении после инсульта (мемантин);
- влиянием на глицин-, глутаматергические системы (глицин);
- влиянием на регуляторные системы (семакс);
- антиоксидантным действием при восстановлении после инсульта (тиоктовая кислота, этилметилгидроксипиридина сукцинат), которые особенно показаны больным ишемическим инсультом и сосудистой деменцией.
Обязательно длительное (как правило, пожизненное) применение средств, направленных на вторичную профилактику инсульта, препаратов владеющих:
- антиагрегантным действием (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин);
- ангикоагулянтным действием (варфарин);
- антигипертензивным действием.
Показано курсовое применение ЛС с комплексным метаболическим, вазоактивным действием при восстановлении после инсульта (актовегин, винпоцетин, гексобендин, кальция добезилат, нимодипин, пентоксифиллин, пирацетам, циннаризин).
При выраженной спастичности, ограничивающей двигательную активность и самообслуживание больного, целесообразно применение препараты с антиспастическим действием при восстановлении после инсульта (баклофен, препараты ботулинического нейротоксина типа А, тизанидин, толперизон).
Важно применение современных лекарств с антидепрессивным действием при восстановлении после инсульта (флуоксетин, тразодон, эсциталопрам, милнаципран, флувоксамин, циталопрам). При этом антидепрессанты нужно назначать при выявлении депрессии, а не профилактически.
Трофическое действие оказывают витамины группы В (поливитамины — нейромультивит, бенфотиамин + пиридоксин — мильгамма).
Наибольшее значение в восстановлении после инсульта имеют лекарства, влияющие на пластичность, вторичную профилактику инсульта. Несомненно, для восстановления чрезвычайно важны индивидуальные, возможно, генетически обусловленные, структурно-функциональные особенности данного пациента. Однако без определенных внешних воздействий даже хорошие потенциальные возможности восстановления, как правило, не могут осуществиться либо реализуются не в полном объеме.
Группа метаболически активных ЛС неоднородна. Различные препараты данной группы по-разному воздействуют на процессы пластичности, влияют на разные звенья патогенеза и саногенеза ишемического инсульта, что определяет спектр и темпы восстановления тех или иных нарушенных функций.
Важное направление вторичной нейро-протекции — применение препаратов с нейротрофическими, нейромодуляторными свойствами. Большое внимание уделяют низкомолекулярным нейропептидам. В практике при лечении инсульта как в остром, так и в восстановительном периоде полезны такие нейропептиды, как семакс и церебролизин.
Одно из значимых направлений вторичной нейропротекции представлено антиоксидантной терапией для снижения повреждающего действия гипоксии на головной мозг. Антиоксиданты наиболее эффективны в первые часы. Препараты с антиоксидантным действием (этилметил-гидроксипиридина сукцинат, препараты тиоктовой кислоты) действенны и в восстановительном лечении ишемического инсульта.
Этилметилгидроксипиридина сукцинат обладает значительным антиокси-дантным эффектом. Препарат повышает активность антиоксидантной системы, уменьшает выраженность свободно-радикальных процессов.
Тиоктовая кислота представляет эндогенный антиоксидант, связывающий свободные радикалы. Ее препараты обладают гепатопротективным действием, способствуют утилизации глюкозы, регулируют метаболизм и энергетический баланс клеток.
L-карнитин улучшает энергетический метаболизм мозговой ткани и кровоснабжение мозга. Препарат восполняет запасы карнитина, что обеспечивает энергетические потребности мозга в условиях гипоксии, нормализует нейротрансмиссию, белковый и липидный обмен, уменьшает уровень анаэробного гликолиза, выраженность лактатацидоза. L-карнитин способствует ауторегуляции мозгового кровообращения, нормализации микроциркуляции ишемизированной зоны.
Актовегин вводят по 1000-2000 мг в 250 мл приготовленного раствора раз в сутки внутривенно в течение 2 нед.
Традиционно в данной группе большое внимание уделяют пирацетаму. В анаэробных условиях пирацетам повышает утилизацию глюкозы без увеличения содержания лактата за счет альтернативных путей, в частности пентозофосфатного и гексозофосфатного. Пирацетам обычно применяют при нетяжелом инсульте с умеренным двигательным дефектом и речевыми нарушениями.
Как показано в последние годы, целесообразно применение высоких доз (внутрь не меньше 2,4 г в день). Подобная лечебная тактика особенно важна в терапии сосудистых, нейродегенеративных и некоторых других заболеваний нервной системы.
Пирацетам при восстановительном лечении ишемического инсульта внутрь по 2,4-6,0 г в сутки.
Винпоцетин обладает антиоксидантными и антиэксайтотоксическими свойствами. В восстановительном и резидуальном периоде ишемического инсульта винпоцетин принимают внутрь по 5 мг 3 раза/сутки.
Циннаризин уменьшает выраженность их реакции артериол на сосудосуживающие вещества, повышает устойчивость к гипоксии. Препарат обычно назначают при ОНМК в вертебрально-базилярной системе.
Препараты-производные гинкго двулопастного способствуют улучшению кровотока, реологии крови и микроциркуляции, препятствуют агрегации эритроцитов, тормозят агрегацию тромбоцитов.
В восстановлении после инсульта показано применение новых препаратов ноотропного действия — N-карбамоилметил-4-фенил-2-пирролидона.
Бетагистин является синтетическим аналогом гистамина, способствует снижению вестибулярных и кохлеарных расстройств, уменьшает головокружение, шум в ушах.
Мемантин — препарат, модулирующий активность глутаматергической системы.
В последние годы при восстановлении после инсульта, большое внимание уделяют препаратам с холинергическим и антихолинэстеразным действием (галантамину, ипидакрину, холина альфосцерату, цитихолину), которые влияют на различные нарушения механизмов холинергической регуляции, лежащие в основе патогенеза множества заболеваний. Избирательная ранимость холинергических нейронов обусловлена их способностью использовать холин для синтеза ацетилхолина и фосфатидилхолина. В процессе физиологической активности нейроны используют холин из «резервуара» фосфатидилхолинов мембраны для синтеза ацетилхолина, что вызывает патологию мембран нейронов.
Галантамин применяют при остаточных явлениях инсульта. Галантамин назначают подкожно, внутривенно, чрескожно (ионофорез) и внутрь.
Холина альфосцерат при острых состояниях вводят внутримышечно или внутривенно по 1 г/сут, в восстановительном периоде препарат назначают по капсуле 3 раза/сутки до еды.
В мире проводят исследования возможности применения в восстановительном лечении ишемического инсульта препаратов с дофаминергическим действием.
Лечение спазмов при восстановлении после инсульта
Важный фактор, определяющий восстановление локомоторных возможностей пациентов, перенесших инсульт и влияющий на качество жизни больных, — спастическое повышение мышечного тонуса. Основные причины спастичности:
- изменение возбудимости спинномозговых нейронов;
- гипервозбудимость рецепторов;
- формирование новых синапсов.
Наиболее часто применяемые антиспастические препараты:
- баклофен, стимулирующий ГАМК b-рецепторы;
- тизанидин;
- толперизон;
- препараты ботулинического нейротоксина типа А, нарушающие высвобождение ацетилхолина.
Баклофен является миорелаксантом центрального действия, агонистом ГАМК b-рецепторов. Режим дозирования препарата индивидуальный.
Тизанидин — производное имидазола. Препарат обладает агонистическим действием на центральные α2-адренергические рецепторы. Действие тизанидина обусловлено его влиянием на пресинаптические а2-рецепторы. При спастичности дозу тизанидина устанавливают индивидуально. Применение тизанидина у детей не рекомендовано. Опыт применения тизанидина у пожилых пациентов ограничен.
Толперизон обладает миорелаксирующим и сосудорасширяющим действием. Уменьшая спастичность, толперизон не только оказывает значительное антиспастическое и аналгезирующее действие, но и уменьшает патологически повышенную активность ретикулярной формации. Обладает центральным н-холинолитическим действием, спазмолитическими и сосудорасширяющими свойствами. Режим дозирования толперизона индивидуален.
Препараты ботулинического нейротоксина типа А. Ботулинический нейротоксин продуцируется бактерией Clostridium botulinum. Ботулинический нейротоксин типа А уменьшает мышечное сокращение путем торможения высвобождения ацетилхолина.
При введении ботулинического токсина имеет место прямое ингибирование экстрафузальных волокон вследствие влияния на α-мотонейроны, ингибирование γ-мотонейронного синапса. В денервированных мышцах постепенно происходит процесс реиннервации, что приводит к восстановлению сокращений мышц. Этими обстоятельствами объясняется временный эффект терапевтических доз.
Индивидуально определяют дозу препарата и точку инъекции зависимо от характера, локализации и выраженности мышечной гиперактивности. Лиофилизированный порошок разводят стерильным физраствором без консервантов. Лечение препаратами ботулинического нейротоксина типа А проводит специально подготовленный врач.
В комплексном восстановлении после инсульта важно применение современных антидепрессивных препаратов: флуоксетина, тразодона, эсциталопрама, милнаципрана, флувоксамина, циталопрама.
Контроль артериального давления при восстановлении после инсульта
Одно из важнейших направлений их совместной деятельности — антигипертензивная терапия.
Снижение риска повторного инсульта у больных гипертензией более выражено (на 33%), чем у больных с нормальным АД (на 22%), но во втором случае динамика также статистически значима. Таким образом, данные исследований показали целесообразность включения антигипертензивных препаратов в стандартную терапию, как в профилактике развития сосудистых заболеваний, так и в комплексное лечение после перенесенного инсульта или ПНМК.
Спектр ЛС, используемых при лечении гипертензии, достаточно широк и включает множество препаратов разных групп:
- ингибиторы АПФ при восстановлении после инсульта (периндоприл, эналаприл, эналаприлат);
- антагонисты ангиотензина II (кандесартан, эпросартан);
- β-адреноблокаторы (например, атенолол, лабеталол, метопролол, пропранолол, эсмолол);
- агонисты центральных α-адренорецепторов (клонидин);
Применение диуретических средств (например, ацетазоламида, гидрохлоротиазида, спиронолактона, триамтерена, фуросемида) ограничено в связи со способностью этих ЛС ухудшать реологию крови и должно ограничиваться случаями сердечной недостаточности, неэффективности других антигипертензивных препаратов.
Антиагреганты
Особое внимание в восстановлении после инсульта уделяют антиагрегантным препаратам. Предусматривается применение малых доз ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, дипиридамола, тиклопидина. Еще в 80-е гг. и в начале 90-х гг. убедительно показано, что антитромбоцитарная терапия уменьшает риск фатального и нефатального инсульта у больных, перенесших один инсульт.
Дипиридамол — препарат, улучшающий микроциркуляцию. Он обладает антиагрегантным действием, снижает агрегацию и адгезию тромбоцитов, улучшает деформируемость эритроцитов, оказывает сосудорасширяющее и ангиопротективное действие. Ему свойственно умеренное венотоническое действие на мозговые сосуды.
Важная задача заключается в предотвращении инсульта у больных с нарушениями ритма, страдающих мерцательной аритмией. Согласно проведенным в США исследованиям, при адекватном ведении подобных больных можно предотвратить около 40 тыс. инсультов в год. Многочисленные клинические испытания убедительно продемонстрировали целесообразность применения антикоагулянтов непрямого действия (варфарина), в настоящее время рекомендовано материалами Американской академии неврологии, Американской кардиологической ассоциации и многими другими руководствами; при этом подчеркивают значимость адекватного лабораторного контроля (показатели INR, или МНО) в процессе лечения.
Необходима медикаментозная коррекция гиперлипидемии как фактора риска атеросклероза и, следовательно, инсульта. Пациентам назначают статины (аторвастатин, ловастатин, правастатин, розувастатин, симвастатин, флувастатин). Данная терапия целесообразна в качестве вторичной профилактики у перенесших инсульт, в случаях присутствия у них ИБС, гиперлипидемии.
Следует подчеркнуть мультидисциплинарность проблемы восстановления после инсульта, что предусматривает объединение усилий неврологов, кардиологов, геронтологов и других специалистов.