Тарзальный синдром

На уровне голеностопного сустава ствол большеберцового нерва проходит в остеофиброзном туннеле — тарзальном канале.

Симптомы тарзального синдрома

При тарзальном синдроме на первый план выступают боли. Они ощущаются в задних отделах голени, реже иррадиируют на бедро. С меньшей частотой, чем боли, наблюдаются парестезии, локализованные на подошвенной поверхности стопы. Здесь же возникает постоянное ощущение онемения.

Реже чувствительных встречаются двигательные выпадения — парез малых мышц стопы. При нем затруднено сгибание и растопыривание пальцев. Трофические расстройства проявляются сухостью и истончением кожи.

Провоцировать болезненные ощущения можно также пронацией и одновременной форсированной экстензией стопы.

Во всех случаях проводится поколачивание и пальцевое сдавление соответственно проекции большеберцового нерва. Симптом пальцевого сдавления положительный у всех больных, симптом поколачивания — у большинства. Гипестезия по подошвенной поверхности стоп выявлена у половины больных. У части область иннервации пяточного нерва не вовлекалась, иногда чувствительные расстройства обнаруживались и в области пятки, было найдено снижение силы подошвенного сгибания пальцев и невозможность их разведения в стороны.

Приводим одно наблюдение тарзального синдрома

Больная Г., 54 лет, библиотекарь, обратилась в поликлинику с жалобами на ночные приступы онемения и «покалывания иголочками» по подошве стоп, включая пальцы, «боль в икрах». Из-за этого больная просыпалась до 4 раз за ночь, вставала с постели и растирала ноги, после чего болезненные ощущения проходили или значительно ослабевали. Днем после 10-15 мин ходьбы начинали «гореть» пальцы ног, появлялась боль в икрах. Из-за этого больной приходилось прерывать ходьбу, поочередно снимать обувь и трясти ногой, что ослабляло парестезии и боли. Приступы болезненных ощущений в ногах начались 6 лет назад — через месяц после операции экстирпации матки и правого яичника, вслед за чем прекратились менструации. Статус: черепные нервы в норме. Глубокие рефлексы на конечностях средней живости, равномерны, патологических знаков нет. Выявляется слабость сгибания пальцев обеих ног при сохранности их разведения (растопыривания). Снижена тактильная и болевая чувствительность на подошве стоп, исключая пяточную область, и на тыле концевых фаланг пальцев ног. Поколачивание над большеберцовым нервом в тарзальном канале вызывает ощущение покалывания иголочками по подошвеи стоп, исключая область пятки, и во II-IV пальцах обеих ног. Движения в пояснице безболезненны. Симптомы натяжения Нери, Ласега, Мацкевича отрицательны. На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника — начальные признаки деформирующего спондилеза. Осциллографический индекс в нижней трети голеней справа — 10 мм, слева — 8 мм. На реограммах обеих голеней — вариант нормы.

Диагноз: двусторонний синдром тарзального канала (компрессионная невропатия большеберцового нерва).

Лечение. В оба тарзальных канала 4 раза вводили по 12 мг гидрокортизона с промежутками в неделю. Спустя месяц после лечения пациентка болезненных ощущений в ногах не испытывает, парезов конечностей нет, глубокие рефлексы на конечностях и брюшные средней живости, равномерны, симптомы пальцевого сдавления и поколачивания по проекции большеберцового нерва отрицательны. При катамнестическом осмотре через 3 года неврологических симптомов не выявлено. Признаков поражения большеберцового нерва нет.

Следует отметить, что если парестезии в данном наблюдении ограничивались зоной иннервации пораженного отрезка нерва, то боли распространялись выше уровня компрессии, подобно тому, как это часто происходит при синдроме запястного канала.

За последние 20 лет появились исследования, которые дополняют представления о причинах возникновения туннельного синдрома в тарзальном канале, а также они способствуют патогенетически обоснованному лечению.

Некоторые неврологи полагают, что клинически нацеленный анамнез и данные физикального исследования были более чувствительны в отношении степени выраженности и локализации поражения большеберцового нерва, чем электродиагностические исследования. Другие исследования, такие как магнитно-резонансное (МРИ), могут оказаться более полезными у таких пациентов.

Радиологические исследования играют ключевую роль в диагностике патологических изменений в тарзальном канале. Плановое рентгеновское исследование стопы может идентифицировать переломы со смещением, добавочные косточки, или экзостозы костей по соседству с тарзальным каналом, наличие костной деформации. Венография может быть показана пациентам с положительным турникетным (иначе — манжеточным) тестом.

В наблюдениях Erikson et al. магнитно-резонансное изображение показывало связку сгибателей и проходящие глубже связки сухожилия задней большеберцовой, сгибателей пальцев, длинного сгибателя большого пальца мышц. Также были очерчены медиальная пяточная чувствительная ветвь (ветви), а также медиальный, латеральный подошвенные нервы. Патологические находки у больных синдромом тарзального канала включали: нейролемомы, теносиновиты всех трех сухожилий, кисту ганглия, возникающую из сухожилия длинного сгибателя большого пальца, посттравматический фиброз и его же, сочетанный с посттравматической невромой. МР-находки были подтверждены хирургически в 5 случаях. Подтвердили ценность МРИ для локализации патологии относительно большеберцового нерва.

Лечение тарзального синдрома

Лечение тарзального туннельного синдрома классифицируется на неоперативное и оперативное. Адекватная попытка неоперативного лечения должна быть выполнена перед хирургическим лечением, если оно потребуется.

Наиболее важным неоперативным методом лечения тарзального синдрома являются местные глюкокортикоидные инъекции для теносиновита или ортопедические средства для деформации стопы. Другое неоперативное лечение включало физиотерапию для укрепления мышц стопы с целью восстановления медиальной продольной дуги.

Как и нестероидные средства, инъекции глюкокортикоидов применяют для наиболее эффективного лечения в присутствии воспалительных артропатий, таких как ревматоидный полиартрит или анкилозирующий спондилит, сочетающиеся с теносиновитом.

При лечении с помощью жестких ортопедических устройств стопа удерживается в нейтральной позиции, препятствуя варусной и вальгусной деформации. Иммобилизацию стопы производят с ночной шиной, а днем для ходьбы применяют сменяемые ортопедические ботинки, ортопедические стельки. Рекомендуют также изменение деятельности, ограничивающее ходьбу или длительное стояние. Применялся также однодюймовый пяточный подъемник, уменьшающий натяжение большеберцового нерва.

Оперативное лечение при компрессии нерва в тарзальном канале в первую очередь показано в присутствии ограничивающих пространство структур или структурных изменений в этом туннеле. Большинство врачей использовали метод, описанный Lam (1962), который производил декомпрессию как верхнего, так и нижнего тарсальных туннелей.

Хирургическое лечение тарзального синдрома

«Большеберцовый нерв обнажался криволинейным медиальным разрезом, распространяющимся выше, сзади и ниже медиальной лодыжки. Нерв идентифицировался выше связки и мобилизовался вниз по его курсу… Важно, выполняя декомпрессию в дистальном направлении после точки, где задний большеберцовый нерв проходит под отводящей мышцей большого пальца… (и) декомпрессировать каждый подошвенный нерв на 1 дюйм дистально в направлении подошвенной части стопы». Mann, Baxter рекомендуют начинать разрез на 10 см проксимальнее верхушки медиальной лодыжки и на 2 см сзади заднего края большеберцовой кости. Проксимальным разрезом, как рекомендуется, необходимо достаточно освободить глубокую фасцию голени проксимальнее связки сгибателей. Освобождение части отводящей мышцы большого пальца, чтобы идентифицировать медиальный, латеральный подошвенные нервы, необходимо для декомпрессии дистального туннеля. Небрежность в региональной анатомии может в результате привести к недостаточной декомпрессии.

Важно идентифицировать и защитить медиальный пяточный нерв. После операции пациент остается без нагрузки в течение 3 нед, а затем разрешают постепенно нагружаться в пределах терпимости и разрешаются как пассивные, так и активные движения.

Во многих сообщениях описывались хорошие результаты операции у 72-95% пациентов. Однако Pfeiffer, Cracchioto наблюдали заметное улучшение после хирургического лечения только в 44% случаев из 30. Авторы заключили, что системные воспалительные заболевания стопы и подошвенный фасциит должны лечиться неоперативно или с осторожностью. Другие сообщили, что результаты хирургического лечения были лучшими в следующих условиях: молодые пациенты, короткая история симптомов, отсутствие в анамнезе растяжения связок, ранний диагноз без вовлечения мышц в болезненный процесс, когда идентифицируется локализация поражения. Kim et al. наблюдали худшие результаты у реоперированных пациентов с тарзальным синдромом. Barker et al. заключили, что симптомы, относящиеся к хронической компрессии большеберцового нерва, могут быть вылечены оперативной стратегией, которая нацеливается на освобождение нескольких анатомических регионов, сдавленных вблизи медиальной лодыжки, чем при фокусировании только на один тарзальный канал.

Рекомендации при тарзальном синдроме: во всех, кроме острых, случаях синдрома тарзального канала с пространствооккупирующими поражениями должна быть сделана попытка неоперативного лечения. Последнее наиболее эффективно у пациентов с теносиновитом или сгибательными деформациями. В отсутствие пространствооккупирующего поражения или фокальной компрессии большеберцового нерва, освобождение тарзального канала должно быть тщательно рассмотрено, и пациент должен быть предупрежден, что он не может быть полностью освобожден от симптомов. Возможности эндоскопической техники освобождения большеберцового нерва от компрессии в тарзальном канале нуждаются в дальнейшем наблюдении.