Передний межкостный нерв n. interosseus anterior отходит от лучевой стороны срединного нерва на 5-8 см дистальнее наружного надмыщелка плеча и обычно расположен чуть ниже поверхностной головки круглого пронатора. Сопровождая срединный нерв между глубокой и поверхностной головками круглого пронатора, он затем проходит под аркадой поверхностного сгибателя пальцев на межкостную перепонку предплечья. Располагаясь кпереди от нее между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сгибателем пальцев, нерв посылает ответвления к этим мышцам. Он оканчивается мышечной частью нервных волокон в квадратном пронаторе, а чувствительной частью — в области лучезапястного сустава, межзапястных и запястно-пястных суставов.
Kilon, Nevin (1952) впервые связали случаи изолированного паралича длинного сгибателя большого пальца и наружной части глубокого сгибателя пальцев с поражением переднего межкостного нерва. Компрессионный характер этой невропатии доказали Fearn, Goodfellow. По их наблюдениям, передний межкостный нерв был сдавлен фиброзной лентой, направлявшейся от плечевой головки круглого пронатора к плечевой мышце. После рассечения этой ленты больной выздоровел. В дальнейшем было описано сдавление нерва лентой, выходящей из сухожильного начала глубокого сгибателя пальцев, из брюшка поверхностного сгибателя пальцев, добавочной головкой длинного сгибателя большого пальца, утолщением фасции, покрывавшей две головки круглого пронатора, а также после переломов костей плеча или предплечья и пр. В значительной части случаев на операции видимой патологии не находили. Вероятно, поражение этого нерва — чаще всего компрессионно-ишемической природы по типу хронического туннельного синдрома или на фоне посттравматического отека тканей. Но возможны и компрессионные невропатии, подобные сонному параличу лучевого нерва. Они возникают после разового или повторяющегося наружного сдавления предплечья (Gardner-Thorpe).
Симптомы
Синдром переднего межкостного нерва обычно начинается болью в области локтевого сустава, передней части предплечья и запястья, вплоть до I пальца. Чаще всего за несколько дней боль проходит или значительно ослабевает, но развивается слабость сгибания концевой фаланги большого пальца (функция длинного сгибателя большого пальца и/или парез — паралич сгибания концевых фаланг указательного и реже среднего пальцев; функция наружной части глубокого сгибателя пальцев). Нередко выявляется невозможность сгибания концевой фаланги только I, II пальцев. Нарушение сгибания фаланг I, II пальцев выявляют с помощью «положения щипка» (Spinner). В норме при щипке они противопоставляются с согнутыми концевыми фалангами. У больных с синдромом переднего межкостного нерва концевые фаланги I, II пальцев при щипке обычно разогнуты, зато избыточно согнуты проксимальная фаланга большого и средняя фаланга указательного пальца. Больных также просят сомкнуть I, II пальцы так, чтобы получилась буква «О». И этот тест позволяет обнаружить, что не сгибаются концевые фаланги I, II пальцев. Почти всегда выявляется слабость пронации предплечья (нарушение функции квадратного пронатоpa), если его пронируют из положения полного сгибания предплечья (Spinner).
При синдроме переднего межкостного нерва, отличительно от синдромов круглого пронатора и запястного канала, отсутствуют нарушения поверхностной чувствительности, а также слабость противопоставления и отведения I пальца. При поражениях шейных спинномозговых нервов и синдромах грудного выхода не встречается симптомокомплекс, проявляющийся только слабостью сгибания концевых фаланг I-III пальцев и пронации предплечья. В 11 из 14 наших наблюдений был положителен симптом пальцевого сдавления по проекции переднего межкостного нерва. При выполнении этой пробы возникала боль в передненаружной части предплечья. У каждого из 14 больных выявлялся положительный «щипковый тест».
Лечение
У 6 наблюдавшихся нами больных указанная невропатия развилась после перелома дистального отдела плеча или проксимального отдела предплечья. После репозиции отломков в сроки от 1,5 до 3 мес наступило выздоровление. Из 8 нетравматических случаев в 2 произошла спонтанная ремиссия без лечения. В 3 других наблюдениях парезы и атрофии мышц прошли после 3 периневральных инъекций по 25 мг гидрокортизона. Еще в 3 случаях инъекции и физиотерапия не помогли.
Оперативное вмешательство рекомендуют после 6-8 нед безуспешного консервативного лечения (Spinner) или не позднее 8-12 нед от начала заболевания нерва (Jensen).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.