Острый миелит это воспаление спинного мозга.
Причины
В большинстве случаев причина воспаления спинного мозга остается неясной. Изредка встречаются первичные острые миелиты, вызываемые фильтрующимися вирусами. Иногда острый миелит есть только элементом рассеянных поражений нервной системы, таких, как первичный и вторичный диссеминированный энцефаломиелит, оптикомиелит, цереброспинальный сифилис. Поражение спинного мозга может быть вызвано также экзогенной или эндогенной интоксикацией. В последние годы привлекли к себе внимание случаи так называемой радиационной миелопатии, развивающейся подостро у больных, подвергающихся лучевой терапии, чаще всего при облучении опухолей шеи и средостения. Другим вариантом подострого поражения поперечника спинного мозга является описанный Фуа и Алажуанином некротический миелит, причиной которого есть спинальный тромбофлебит или венозная ангиома.
Патологическая анатомия
Макроскопически пораженные участки спинного мозга характеризуются более мягкой консистенцией; на разрезе рисунок бабочки выступает менее отчетливо, вещество мозга имеет желтовато-красный или серовато-желтый цвет; оно отечно и выбухает. Мягкие мозговые оболочки в области очага нередко представляются мутными. Микроскопически констатируются гиперемия, расширение сосудов, инфильтрация их форменными элементами (преимущественно лимфоидными), небольшие кровоизлияния. Нервные клетки и волокна обнаруживают дегенеративные изменения различной интенсивности. Более или менее значительная часть их гибнет. На месте погибшей нервной ткани с течением времени образуется соединительнотканно-глиозный рубец или полость.
В одних случаях воспаление захватывает на ограниченном участке более или менее равномерно весь поперечник спинного мозга, давая картину диффузного поперечного миелита (myelitis transversa), в других — страдает только часть поперечника. Очаги воспаления могут быть расположены на различных уровнях спинного мозга, как это наблюдается при так называемом рассеянном миелите. Чаще других отделов спинного мозга страдаем грудной отдел.
Симптомы
Клиническая картина миелита определяется острым течением заболевания, диффузным (несистемным) распространением воспалительных изменений, преимущественным поражением грудного отдела спинного мозга. У больного острым миелитом констатируются прежде всего симптомы острой инфекции: повышение температуры, общее недомогание, озноб. На вовлечение в процесс нервной системы обычно раньше всего указывают парестезии и боли в области туловища и нижних конечностей. Эти чувствительные расстройства носят корешковый характер. К ним очень скоро присоединяются неврологические явления выпадения, и через 2—3 дня после начала болезни клиническая картина миелита представлена уже полностью. Быстро нарастающая слабость ног приводит к нижней спастической или вялой параплегии. Гипестезия или анестезия захватывает участки, соответствующие пораженному сегменту спинного мозга. Тазовые расстройства выражаются чаще всего задержкой мочи и кала, реже отмечается недержание. Часто развиваются пролежни.
Понятно, что при миелитах шейного или поясничного отдела спинного мозга будет наблюдаться иное распределение двигательных и чувствительных расстройств, чем при только что описанном, наиболее часто встречающемся миелите грудного отдела, но при любой локализации воспалительного процесса миелит характеризуется остро развивающимся параличом конечностей, значительной гипестезией спинального (циркулярного) типа, тазовыми расстройствами и трофическими нарушениями.
Цереброспинальная жидкость может при остром негнойном миелите оказаться совершенно нормальной; реже в ней находят небольшие воспалительные изменения. Только в первые дни болезни отмечается повышенное содержание белка и более или менее значительный плеоцитоз, указывающий на реактивные изменения в мягкой мозговой оболочке. Проба Квекенштедта, как правило, не обнаруживает блока.
Симптомы миелита достигают наибольшего развития в течение нескольких дней и затем остаются стационарными на протяжении недель или даже месяцев. Исход миелита различен и зависит от места, тяжести спинального процесса и сопутствующих ему осложнений. Тяжелые миелиты часто кончаются летально; в легких случаях может быть полное выздоровление без видимых дефектов; в большей части случаев остаются на всю жизнь значительные параличи, гипестезии и вегетативные нарушения. Особенно опасны миелиты шейного отдела спинного мозга, так как они могут вызвать двустороннее поражение нерва диафрагмы или бульбарные явления вследствие перехода процесса на продолговатый мозг.
В случаях, протекающих благоприятно, улучшение начинается с восстановления чувствительности и нормализации деятельности тазовых органов. Улучшение может прогрессировать в течение года или даже 2 лет. При всех формах миелита может возникнуть сепсис из пролежня или урогенитальный.
Диагноз
Распознавание миелита базируется на остром начале болезни, быстром развитии неврологических явлений выпадения, наличии инфекции или интоксикации. О возможном осложнении острой инфекции миелитом следует подумать во всех тех случаях, когда к проявлениям основного заболевания присоединяются корешковые боли, парезы, пирамидные знаки, тазовые расстройства или другие спинальные симптомы.
Особое внимание при обсуждении природы остро возникшего на фоне высокой лихорадки поперечного поражения спинного мозга должно быть уделено своевременной диагностике эпидурита. Клиническая картина его практически неотличима от проявления миелита.
Существенную помощь здесь оказывает обнаружение блока при пробе Квекенштедта и при миелографии. Во всех сомнительных случаях безусловно показана эксплоративная ламинэктомня. От острого первичного полирадикулоневрита Гийена—Барре миелит отличает наличие патологических стопных знаков и четкого верхнего уровня сенсорных проводниковых выпадений. Хронический менингомиелит в отличие от острого развивается исподволь, начинаясь с болей и парестезий корешкового характера, к которым позднее присоединяются собственно спинальные знаки. Как правило, в основе заболевания лежит сифилис, что верифицируется положительной реакцией Вассермана в крови и ликворе и быстрым эффектом противосифилитической терапии. Вне сифилитической инфекции диагноз хронического менингомиелита должен рассматриваться лишь как предварительный и требует установления истинной причины болезни. Чаще всего «хронический менингомиелит» имитируется атипично протекающей опухолью спинного мозга или дегенеративными и деструктивными поражениями позвоночного столба, приводящими к сдавливанию спинного мозга, Гематомиелия и ишемические спинальные инфаркты возникают более остро, чем миелит, и обычно протекают с преимущественным поражением серого вещества.
Лечение
АКТГ и кортикостероиды на протяжении нескольких недель. В немногих случаях, где удается установить микробную инфекцию, показаны антибиотики. Последние следует назначать и в случае угрозы пневмонии или сепсиса. При высокой лихорадке — антипиретики. От аминазина следует воздержаться из-за опасности коллапса, к которому весьма склонны больные с поперечным поражением спинного мозга. Грубое поперечное поражение спинного мозга делает особенно актуальным профилактику пролежней и восходящей инфекции мочевого тракта. Необходим тщательный уход за кожей и дренаж мочевого пузыря путем катетеризации, а нередко и наложение эпицистостомы. Судьбу больного миелитом часто решает именно качество ухода за ним.
По миновании острого периода необходимы массаж, пассивная и активная гимнастика, физиотерапевтические процедуры.
Показано курортное лечение. В остром и подостром периоде назначают витамины, прозерин, в более поздние сроки — биостимуляторы, йодистые препараты.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.