медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Лечение лучевого нерва

При лечении лучевого нерва в локтевой области и верхней части предплечья в начале лечения необходимо исключить ручной труд, при котором происходит форсированная супинация предплечья или стабилизация кисти под напряжением. Затем рекомендуются местные инъекции гидрокортизона в точки, надавливание на которые вызывает боль. Чаще всего повторные местные параневральные инъекции гидрокортизона проводятся на уровне переднебоковой локтевой борозды или в мышцу-супинатор.

По данным некоторых неврологов, синдром супинатора плохо поддается медикаментозной терапии, включающей противовоспалительные средства, разгрузку рук и местные инфильтрации глюкокортикоидов. Гидрокортизон вводится по 25 мг 3 раза с недельным интервалом в болезненные точки, находящиеся на линии наружного надмыщелка плеча, приблизительно на 5 см дистальнее его нижнего края. Непосредственным результатом лечения является прекращение или значительное ослабление боли, затем постепенно регрессируют паретические явления. Сила в разгибателях запястья и кисти восстанавливается через 1,5-3 мес.

При синдроме супинатора проводится иглотерапия. Курс лечения состоит из 10 сеансов. Иглы вводятся в точки хэ-гу, щеу-сань-ли и цюй-чи, расположенные на меридиане толстого кишечника (приблизительно по проекции лучевого нерва), а также в точки нэй-гуань, вай-гуань, ле-цюе, сяо-хай и цзу-сань-ли. В случае сочетания туннельного синдрома с остеохондрозом шейного отдела дополнительно ставятся иглы в точки воротниковой зоны, включая точки надплечья и задней поверхности шеи. На сеанс берется 6-8 точек с обеих сторон тела.

Кроме иглоукалывания, для лечения больных синдромом супинатора нами применялся и другой метод рефлексотерапии. Как известно, при корешковых синдромах вводят в точки акупунктуры подкожно растворы витамина В1 и новокаина. Из-за частых аллергических реакций мы отказались от применения двух последних препаратов и внутрикожные инъекции витамина B12 произвели по биологически активным точкам (БАТ).

С 1976 года мы применяем этот метод для лечения не только корешковых, но и нейрокомпрессионных туннельных синдромов конечностей. В литературе мы не встретили сообщений о применении такого метода лечения компрессионно-ишемических невропатий. Введение витамина В12 внутрикожно, с образованием «лимонной корочки» в области биологически активных точек проводилось 24 больным с синдромом супинатора. У 6 из них дополнительно выявлен и корешковый синдром шейного остеохондроза. Инъекции производили ежедневно, в каждую из 5-6 точек вводилось по 100 мкг витамина B12. Курс лечения длился 6-10 дней. Выбранные для введения БАТ и точки для иглоукалывания при синдроме супинатора совпадали, за исключением того, что при первом методе не использовалась точка цзу-сань-ли.

У 22 больных синдром супинатора был односторонним, у 2 – двусторонним. Ближайшим исходом лечения было прекращение болей (13 пациентов, 15 рук, в том числе в обеих руках у больных двусторонним туннельным синдромом), значительное ослабление болей (2), ослабление болей (5) и отсутствие эффекта (2). При контроле через 3 мес слабость разгибания запястья и пальцев прошла на 14 руках у 12 из 18 пациентов с двигательными нарушениями, уменьшилась у 3 и оставалась прежней у 3 больных. Отдаленные результаты лечения проверяли через год и позднее у 20 больных с положительными ближайшими исходами рефлекторной терапии. У 12 из них держалась полная ремиссия заболевания, у 3 боли на тыле предплечья возникали редко и были слабыми, у 5 больных в сроки от 4 до 8 мес наступил рецидив синдрома супинатора.

При безуспешности медикаментозной терапии компрессионных поражений лучевого нерва в локтевой области и верхней части предплечья показано хирургическое лечение. Некоторые авторы считают его основным видом терапии. Они сообщают о значительных группах больных, лечение которых осуществлялось оперативной декомпрессией лучевого нерва. Если пациенты оперируются через годы после начала компрессии нерва, могут остаться необратимые мышечные атрофии. На другую причину недостаточного эффекта оперативного лечения указал Mumenthaler. Из 4 оперированных больных поначалу выздоровление наступило только у 1. Троим потребовалась повторная операция, т. к. супинатор (поверхностная головка) оказался недостаточно расщепленным. Эта техническая ошибка была исправлена при повторном хирургическом вмешательстве, и больные выздоровели.

Операция при компрессионных поражениях лучевого нерва в локтевой области и верхней части предплечья выполняется под аксиллярной стволовой анестезией в обескровленной зоне. Турникет накладывается на плечо под давлением, превышающим систолическое на 75-100 мм рт.ст. Предплечье устанавливается в положение 60-80° сгибания в локтевом суставе. Чаще пользуются прямым разрезом длиной 6-7 см. Верхний уровень разреза проводится по-разному: над передней поверхностью предплечья начиная от дистальной локтевой связки и продолжая над головкой луча; начиная от точки, расположенной приблизительно на 2 см ниже наружного надмыщелка плеча вдоль наружного края длинного лучевого разгибателя запястья или проксимальнее головки луча и на 2 см кнаружи от сухожилия бицепса.

Кроме перечисленных прямых разрезов, иногда приходится их несколько видоизменять, чтобы избежать возникающего в отдельных случаях рубцевания, которое приводит к косметическому дефекту. Производя разрез кожи, стараются обнаружить наружный кожный нерв предплечья и избежать его повреждения. Далее в пределах линии кожного разреза рассекается глубокая фасция предплечья и обнажается плечелучевая мышца. Волокна ее толстого брюшка разделяются тупым путем продольно. Во время препарирования плечелучевой мышцы ассистент вводит как можно глубже 2 ретрактора Лангенбека. Щель в этой мышце удлиняется до верхнего и нижнего края кожного разреза.

Непосредственно под плечелучевой мышцей видна ярко-белая поверхностная ветвь лучевого нерва, ограниченная снизу от подлежащей жировой клетчатки фасциальной тканью различной толщины. Глубокую ветвь лучевого нерва обычно находят, оттягивая часть волокон плечелучевой мышцы и края длинного лучевого разгибателя запястья кнаружи. Внутримышечные пучки, обнаруживаемые при препаровке плечелучевой мышцы, необходимо по возможности сохранить, но те пучки, которые препятствуют расщеплению мышцы, следует коагулировать и рассечь. Кроме того, можно тупо выделять межфасциальный промежуток между длинным и коротким лучевым разгибателем запястья.

Иногда обнаруживаются спайки к прилежащим к головке луча тканям. Они могут сдавливать лучевой нерв, или обе его ветви, или одну из ветвей. В таких случаях показано рассечение спаек. Глубокая ветвь лучевого нерва чаще проходит медиальнее короткого лучевого разгибателя запястья, реже – под плотным фиброзным внутренним краем этой мышцы. В последнем случае некоторые авторы рекомендуют частичную перерезку мышцы. Разрез ее внутреннего края выполняется в поперечном направлении. Третий уровень возможной компрессии нерва находится в области шейки луча чуть выше канала супинатора. Здесь глубокая ветвь лучевого нерва (иначе задний межкостный нерв) может сдавливаться веером возвратных лучевых сосудов (артериальных и венозных), идущих в поперечном направлении. Их биполярно коагулируют или накладывают на них лигатуры и перерезают.

Задний межкостный нерв почти постоянно сдавливается в этой области не на трех вышеуказанных уровнях, а на четвертом – в проксимальной части канала супинатора. Так, Hagert et al. на всех оперированных руках обнаружили признаки сдавления заднего межкостного нерва в области супинатора. В каждом случае аркада Фрозе – верхняя часть поверхностной головки супинатора – была фиброзной. Ее обязательно следует перерезать, при этом нерв должен быть защищен введенным в канал супинатора диссектором Макдональда. После выделения и рассечения аркады Фрозе мышечная часть поверхностной головки супинатора тупым путем расщепляется с помощью ножниц в продольном направлении так, чтобы даже крайняя степень пронации предплечья и разгибание кисти не вызывали сдавления нерва.

Young et al. описали оперативное лечение паралича заднего межкостного нерва на предплечье. Поражение было ятрогенным у 16 пациентов, травматическим – у 15 и нетравматическим – у 9. Внешний оперативный невролиз был сделан 23 пациентам, межфасцикулярная пересадка нерва – 12, внутренний невролиз – 1 и пересадка сухожилия – 4 пациентам. Отличные или хорошие результаты были отмечены у 37 пациентов, неудовлетворительные – у 2, которым выполнялся невролиз, и у 1 пациента с пересадкой нерва.

Siematsu, Hirojama наблюдали 11 пациентов с нетравматическим поражением заднего межкостного нерва. Тип 1 (падающие пальцы, включая большой) вызывался одновременной компрессией возвратной и нисходящей ветви в точке входа и внутри супинатора. Тип 2 (падающие II-V пальцы) вызывался сдавлением одной возвратной ветви. Тип 3 (падающий большой палец) был следствием компрессии одной нисходящей ветви. Через 6 мес во всех случаях наблюдалось полное выздоровление.

Hashiasame et al. сообщили о нетравматическом параличе заднего межкостного нерва. Они лечили 31 пациента. Из 14 больных нейрокомпрессия наступила на уровне супинатора, включая трех пациентов, у которых нерв сдавливался не только на входе, но и на выходе из этой мышцы. У 4 пациентов это вызывалось ганглием, у 1 – липомой, у 1 – смещенной головкой луча и у 2 – заметным сжатием нерва неизвестной этиологии. У остальных 3 пациентов с предполагаемой невралгической амиотрофией на операции обнаружили только слабый отек нерва. Шесть больных лечили консервативно и 25 – операцией. Паралич прошел у 24 из 25 пациентов через 2-18 мес (в среднем 5, 6) после операции. У 1 пациента с неблагоприятным исходом операции позднее сделали пересадку сухожилия.

Fitzgerald et al. описали 4 пациентов, у которых задний межкостный нерв предплечья сдавливался липомой на уровне шейки лучевой кости. Из 4 пациентов, которым была удалена липома, 2 полностью выздоровели, одному, у которого не наблюдалось восстановление мышц, сделали пересадку сухожилия. До операции липомы были обнаружены рентгенографически. По мнению Werner (1991), 2 года – максимальный срок, в течение которого можно рассчитывать на успех операции удаления липомы.

Brusse, Burke описали случай рецидивирующего паралича заднего межкостного нерва предплечья. Паралич возник на 32-й неделе первой беременности с постепенным улучшением в течение 2 лет. Умеренно выраженные рецидивы такого нейрокомпрессионного синдрома возникали во время 2-й и 3-й беременности.

Thomas et al. описали анатомические взаимоотношения между задним межкостным нервом и мышцей-супинатором. Исследование проводилось на 31 образце от 16 свежих трупов. Аркада Фрозе была мембранозной в 68% рук, тенданозной – в 32%.

Случай сдавления лучевого нерва гломусной опухолью описали Thomas et al.. Особенность случая заключалась в том, что допплеровская ультрасонография выявила смежное с лучевым нервом образование в подмышечной области размером в 2,5 см. Наблюдение под операционным микроскопом во время операции показало, что, несмотря на боль в руке, полностью сохранились смежные с опухолью нервные пучки. Немедленно после операции удаления опухоли боль прошла и не беспокоила при контроле через год.

Coenen et Biltjes наблюдали другой случай поражения лучевого нерва. Оно развилось в доминирующей руке. Боли возникали при игре в теннис. Знак Тинеля был положительным. Рентгеновское исследование выявило плотную массу на правой руке – большой экзостоз в месте соединения верхней и средней частей трицепса, с проникновением в спинальный желоб. Экзостоз на операции был удален, и преоперативные симптомы полностью прошли.

Таким же образом проверяется и полнота декомпрессии нерва при рассечении внутреннего края короткого лучевого разгибателя запястья. Далее с плеча снимают турникет и производят гемостаз. Швы накладывают только на кожу. После операции применяют эластичный бинт или обходятся без повязки. Больным сразу же разрешают производить движения в локтевом суставе, но рекомендуют поначалу избегать перенапряжения рук.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"