Грыжа межпозвоночного диска в поясничном отделе (ГМДП) сдавливает нервный корешок и вызывает острую боль. Большинство ГМДП образуется на уровнях L4-L5 или L5-S1.
Симптомы грыжи межпозвоночного диска в поясничном отделе
У большинства пациентов, которых впервые наблюдают с рецидивирующей болью в нижнем отделе позвоночника, она часто носит двухсторонний характер, сопровождается мышечными спазмами и ухудшается в положении сидя, при ходьбе или в обоих случаях. Лечение обычно консервативное.
Острая монорадикулопатия — наиболее частое показание к операции. Грыжа межпозвоночного диска сдавливает один определенный нервный корешок, и пациент испытывает боль и слабость по ходу седалищного нерва и в области распространения пораженного нервного корешка. Таково обычно понимание ишиалгии.
Наиболее тяжелые неврологические ухудшения ассоциированы с синдромом конского хвоста. Медианная грыжа диска сдавливает конский хвост и вызывает задержку мочи, атонию анального сфинктера, «седловидную» (промежностную) анестезию и прогрессирующую слабость нижних конечностей. Такие больные есть в группе риска постоянных неврологических нарушений и подлежат как можно скорейшему хирургическому лечению.
Под failed-back синдромом понимают ситуацию, при которой после одной и более операций на позвоночнике пациента беспокоит упорная боль, отрицательно влияющая на повседневную жизнь. После того, как исчерпаны все прочие консервативные методы и выполнены повторные операции, у больных часто остается лишь один вариант — спондилодез.
Диагностика грыжи в поясничном отделе
Первоначальную оценку пациента с болью внизу спины и предполагаемой грыжей межпозвоночного диска начинают со сбора подробного анамнеза. Врачу следует отметить данные о злокачественных новообразованиях, полученном ранее медикаментозном лечении, употреблении внутривенных наркотических препаратов, глюкокортикоидов, инфекционных заболеваниях и лихорадках, о потере массы тела, предшествовавших операциях, травмах и т.д. Целью предварительного обследования является исключение серьезного основного заболевания, отличного от ГМДП. Синдром конского хвоста следует исключить опросом на предмет задержки мочи, недержания, седловидной анестезии и слабости в нижних конечностях. Положительные результаты теста с поднятием выпрямленной нижней конечности (симптом Ласега) свидетельствуют в пользу грыжи поясничного межпозвоночного диска. Методом выбора для обследования больных с ГМДП считают МРТ без контрастирования. Если названное исследование невозможно выполнить или необходимо оценить костные анатомические особенности, стоит провести КТ поясничного и крестцового отдела или КТ миелографию.
Лечение грыжи межпозвоночного диска в поясничном отделе
Консервативное лечение грыжи диска всегда бывает первым этапом, кроме тех случаев, когда у пациента развился синдром конского хвоста, выраженная слабость или боль, не контролируемая медикаментозными средствами, при которых показана экстренная дискэктомия. Следует учитывать, что состояние более 90% пациентов с болью в спине улучшится в течение 1 мес даже без лечения. Постельный режим, анальгетики, миорелаксанты и противовоспалительные препараты при грыже межпозвоночного диска в поясничном отделе назначают изначально, однако период иммобилизации не должен затягиваться более 2-4 первых дней, по возможности больного следует стимулировать к возвращению к повседневному образу жизни. В дополнение к основному лечению могут оказаться полезными физиотерапия и физические упражнения. Не получено убедительных доказательств того, что эпидуральная инъекция глюкокортикоидов, анальгетиков или обоих средств уменьшает симптомы на длительные период.
Вопрос об операции при поясничной грыже рассматривают, если симптомы сохраняются более 1-2 мес несмотря на консервативное лечение. Одним из принятых методов оперативного лечения ГМДП служит микродискэктомия. У пациента, лежащего на животе, выполняют микрохирургическое иссечение фрагмента грыжи межпозвонкового диска и частичную ламинэктомию под микроскопом. Для удаления больших фрагментов диска или при синдроме конского хвоста может потребоваться полная ламинэктомия с дискэктомией. Фиксация и спондилодез требуются редко. Перечисленные операции приносят успех более чем в 90% случаев. Послеоперационные осложнения включают раневую инфекцию, сохраняющийся болевой синдром или слабость или оба симптома, повреждение твердой мозговой оболочки с истечением цереброспинальной жидкости и рецидив ГМДП на прежнем уровне. После микродискэктомии пациент обычно возвращается домой на следующее утро или в тот же день.