В определении уровня повреждения ствола головного мозга при его дислокации в каудальном направлении под действием различных патологических внутричерепных объемных образований хорошо зарекомендовала себя клиническая схема Познера-Плама в модификации Виленского. В соответствии с данной схемой выделяют 5 стадий дислокационного синдрома.
Ранняя диэнцефальная стадия диэнцефального синдрома — сознание сохранено, однако за счет нарушений функций диэнцефальной области снижаются реакции на внешние раздражители, выполнение инструкций становится замедленным, с большими паузами, иногда замедленность реакций чередуется с эпизодами психомоторного возбуждения. За счет перераздражения парасимпатических центров зрачки узкие, однако фотореакции сохранены. Тонус мышц не изменен либо отмечается его паратоническое повышение с сохранением целенаправленных реакций на внешние раздражители. Повышение мышечного тонуса распространяется и на мышцы шеи, вызывая развитие ригидности затылочных мышц. Однако в отличие от истинной ригидности мышц затылка при раздражении мозговых оболочек в случае паратонической ригидности при дислокационном синдроме у больного резко ограничены движения запрокинутой головы в стороны.
Поздняя диэнцефальная стадия дислокационного синдрома — сознание постепенно угнетается до глубокого оглушения или сопора за счет повреждения кортико-ретикулярных трактов; зрачки остаются узкими, хорошо реагируют на свет, однако при дальнейшем распространении процесса на ростральные отделы среднего мозга, а также при сдавлении корешка III нерва возникает гомолатеральный мидриаз. Тонус мышц остается повышенным.
Обе клинические стадии подвергаются регрессу после устранения причины дислокационного синдрома, поэтому чрезвычайно важно диагностировать патологический внутричерепной процесс именно на диэнцефальной стадии. Однако диагностика дислокационного синдрома на указанных стадиях может быть значительно затруднена у больных в алкогольном опьянении, так как картина опьянения будет маскировать начало дислокации мозга.
Стадия среднего мозга, стадия верхних отделов моста — сознание угнетено до умеренной комы за счет повреждения ростральных отделов ретикулярной формации. Зрачки расширены (диаметр 3-5 мм), фиксированы, не реагируют на свет. В ряде случаев отмечается пульсация зрачков (гиппус). Указанные зрачковые нарушения получили название тектальных зрачков (от лат. Tectum — покрышка), поскольку именно в покрышке среднего мозга располагаются ядра глазодвигательных нервов. В покое тонус мышц изменен по типу декортикационной ригидности (прерывание путей в ножках среднею мозга), при стимуляции возникает децеребрационная ригидность.
Дислокационный синдром на стадии нижних отделов моста, верхних отделов продолговатого мозга — сознание угнетено до глубокой комы за счет обширного повреждения ретикулярной формации. Зрачки предельно узкие, на свет не реагируют за счет прерывания нисходящих симпатических путей, проходящих в покрышке моста. Тонус мышц изменен по типу децеребрации.
Стадия продолговатого мозга – атоническая кома, запредельный мидриаз без фотореакции, атония, арефлексия, агональное дыхание.