Важный вопрос дифференциальной диагностики инсульта состоит в определении характера ОНМК: ишемический или геморрагический. Необходимо отметить, что клинические критерии определения характера инсульта достаточно относительны. В целом для ишемического ОНМК более свойственно преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, часто ишемическому инсульту предшествуют ТИА. Для геморрагического инсульта характерны выраженные общемозговые явления: сильная головная боль, угнетение сознания до тяжелого коматозного состояния. При геморрагическом ОНМК часто отмечают менингеальные симптомы.
Для верификации характера инсульта оптимальны методы нейровизуализации при ОНМК: КТ, МРТ. Если кровоизлияние при КТ можно определить непосредственно после произошедшего эпизода (гиперденсивный очаг), то ишемический очаг (гиподенсивный очаг) выявляется в поздние сроки. МРТ позволяет определить ишемический характер повреждения в первые минуты после начала заболевания.
Важно подчеркнуть, что дифференциальная диагностика ишемического ОНМК и геморрагического ОНМК на основании только симптомов достаточно сложна, и достоверно установить тип инсульта можно с помощью нейровизуализационных методов. Всем больным с подозрением на инсульт побыстрее проводят КТ мозга. МРТ в диффузионно-взвешенном режиме более информативна для выявления ишемических очагов, однако при исключении геморрагического инсульта уступает КТ.
ТИА или инсульт
Основным дифференциально-диагностическим критерием отличия ТИА от мозгового инсульта служит временной интервал 24 ч. При ТИА симптомы полностью регрессируют до указанного срока.
Дифференциальная диагностика инсульта и опухоли головного мозга
Для опухолей мозга характерно постепенное развитие в течение недель, месяцев, иногда лет. При метастатических опухолях мозга часто присутствует указание на существование первичных злокачественных новообразований (в частности, рака легкого, молочных желез). Но и при ишемическом инсульте встречается так называемый псевдотуморозный тип развития, при котором выраженность клинических проявлений может нарастать длительно. Очаговые симптомы при опухолях, как правило, не соответствуют какому-либо определенному бассейну кровоснабжения. Для точной дифференциальной диагностики необходима КТ или МРТ мозга.
Дифференциальная диагностика инсульта и черепно-мозговой травмы
В типичных случаях очаговое повреждение мозга вследствие травмы (такой, как ушиб мозга, внутричерепная гематома) не представляет диагностической трудности в связи с указанием в анамнезе на травматическое повреждение. Однако в некоторых ситуациях (например, при хронических субдуральных гематомах) указание на травму смазано или вообще амнезировано больным. Для уточнения диагноза нужна КТ или МРТ.
Дифференциальная диагностика инсульта и эпилептического приступа
Для типичных случаев генерализованного судорожного приступа характерно внезапное начало, потеря сознания, тонические и/или клонические судороги, постприступная сонливость, прикус языка и упускание мочи. Нередко отмечается очаговый неврологический дефект, как правило, полностью регрессирующий. В определении диагноза эпилепсии помогает также указание на эпилептические приступы и ЭЭГ. Эпилептический приступ также может сопутствовать развитию инсульта (так называемые ранние приступы).
Дифференциальная диагностика с коматозными состояниями
При поступлении больного в коме часто необходимо ответить на вопрос, обусловлена ли кома инсультом либо другими причинами, в частности гипогликемией, гипергликемией и кетоацидозом, нарушением печени, почек, токсическими воздействиями (алкоголь, лекарственные и наркотические интоксикации). При гипогликемической, гипергликемической или кетоацидотической коме (также сопровождаемой гипергликемией) необходимо определить концентрацию глюкозы, кетоновых тел в крови. При алкогольных интоксикациях следует определить концентрацию алкоголя в крови. Надо учитывать возможность одновременного инсульта у пациента, о чем свидетельствуют очаговые симптомы. При лекарственной или наркотической интоксикации в анамнезе часто есть упоминание о приеме тех или иных веществ. При интоксикации опиатами или барбитуратами характерны узкие зрачки. Диагноз подтверждает определение в крови или моче препарата или наркотического вещества.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.