Боль в области спины

Боль в области спины — один самых частых симптомов, усту­пающий по частоте только простуде. Примерно у 10-20% населения ежегодно возникает боль в спине. Согласно исследо­ванию Национальной амбулаторной службы США, боль в спине есть пятой по частоте причиной посещения врача. Для большинства больных рентгенологиче­ские и лабораторные исследования необязательны. Роль врача заключается в разделении механических и системных причин боли в области спины.

Причины

Симптомы осевой скелетной боли сочетаются с разнообразными механически­ми нарушениями и системными заболеваниями. Механическая патология скелета связана с перенапряжением (мышечное перена­пряжение), травмой или физической деформацией анатомических структур (грыжа межпозвонкового диска). Системные заболевания, вызывающие боль в позвоночнике, ассоциированы с конституциональными симптомами, болезнями других систем органов и воспалительными или инфильтративными заболева­ниями осевого скелета. Большая часть эпизодов боли в области спины связана с причинами механического характера. Как правило, одни виды физической активности усугубляют механические нарушения, другие их облегчают, и через короткое время большая часть таких заболеваний разрешается. Более половины пациентов чувствуют улучшение через неделю, и подавляющее большинство (до 90%) ощущают облегчение не позже чем через 8 недель. Однако в течение следую­щего года рецидив спинальной боли возникает в 75% случаев. У 10% людей боль в спине сохраняется в течение года и дольше.

Обследование

При первичном обследовании роль врача заключается в дифференциальной диагностике между механической патологией и системными заболеваниями. Этому способствуют анализ симптомов и физикальное обследование. Первичное диагностическое обследование при боли в области спины включает сбор анамнеза и физикальный осмотр опорно-двигательной системы, в частности пальпацию осевого скелета, а также оценку объема движений и формы позво­ночника. Неврологический осмотр выявляет признаки дисфункции спинного мозга, спинномозговых нервных корешков и периферических нервов. В боль­шинстве случаев рентгенологических и лабораторных исследований не требуется. Обычная рентгенография и определение СОЭ наиболее информативны для паци­ентов старше 50 лет или пациентов с раком в анамнезе либо при конституцио­нальных симптомах.

При первичном обследовании необходимо исключить синдром сдавления кон­ского хвоста и шейную миелопатию — редкую патологию, требующую неотлож­ного вмешательства. Сдавление конского хвоста характеризуется болью в области спины, двигательной слабостью обеих нижних конечностей, двусторонней ишиалгией, анестезией седалищной поверхности и недержанием кала и мочи. К наиболее частым причинам синдрома конского хвоста относят центральную грыжу межпозвонкового диска, эпидуральный абсцесс, гематому или опухоль. Миелопатия шейного отдела с признаками поражения центральных прей (спастичность, клонус, положительный симптом Бабинского, недержание) указывает на сдавление спинного мозга. Развитию миелопатии часто способствуют грыжи межпозвонкового диска и разрастание остеофитов. При подозрении на синдром конского хвоста или шейную миелопатию обязательно рентгенологическое исследование. MРT— наиболее чувствительный метод визуализации позвоноч­ника. При подтверждении клинических подозрений необходима хирургическая декомпрессия сдавленного участка нервных элементов, наилучшие результаты операции достигаются в первые 48 ч от начала симптомов.

Системные заболевания

У большинства с болью в области спины системные заболевания выявляют на основании одного или нескольких следующих признаков:

лихорадка;

потеря массы тела;

боль лежа;

длительная утренняя скованность;

локализованная костная или висцеральная боль.

Лихорадка и потеря массы тела

У пациентов с потерей массы тела и лихорадкой боль в спине часто связана с инфекцией или опухолью. Для остеомиелита позвоночника характерна медленно прогрессирующая боль, постоянная или перемежающаяся, присут­ствующая в покое и усиливающаяся при движении. Боль в области спины, связанная с опухолью, прогрессирует быстрее. Простая рентгенография обычно не выявляет патологии, пока не потеряно более 30% костного кальция в области поражения. Костная сцинтиграфия — чувствительный, но неспецифичный метод определения кост­ных изменений. Участки костного поражения и распространения в мягкие ткани лучше выявляются при помощи КТ или МРТ соответственно.

Боль в положении лежа

У пациентов с ночной болью или болью лежа возможно опухо­левое (злокачественное или доброкачественное) поражение спинного мозга, позвоночника. Боль вызвана сдавлением нервных элементов растущими опухолевыми массами и сопутствующим воспалением. Физикальный осмотр выявляет местную болезненность и неврологический дефицит в случае сдавления спинного мозга, корешков нервов. МРТ — наиболее чувстви­тельный метод причины боли в области спины, обнаружения костных аномалий, сдавления спинного мозга, нервов, а также распространения в мягкие ткани при опухолевом поражении.

Утренняя скованность

Утренняя скованность, длящаяся не более часа, — типичный симптом меха­нической спинальной патологии. Утренняя скованность позвоночника, которая длится несколько часов, напротив, служит призна­ком серонегативной спондилоартропатии. Двусторонняя крестцово-подвздошная боль ассоциирована с анкилозирующим спондилитом и энтеропатическим артри­том, для реактивного артрита или псориатического спондилита характерна односторонняя крестцово-подвздошная боль или спондилит без сакроилеита. У женщин со спондилоартропатией возможны боль и скованность с минимальными признаками боли в области спины. При физикальном осмотре таких пациентов выявляют скованность во всех плоскостях движения позвоночника. Простая рентгенография позво­ночника помогает обнаружить ранние изменения, потерю поясничного лордоза, суставные эрозии в крестцово-подвздошных суставах и квадратную форму позвонков. Идентификация скелетных аномалий у пациентов со спонди­литом не требует более дорогих методов рентгенологического обследования.

Локализованная костная боль

Боль, локализованная посредине над костными структурами, связа­на с переломами или разрастанием кости. Любой системный процесс, увеличи­вающий минеральные потери кости (остеопороз), приводящий к костному некро­зу (гемоглобинопатии) или замещающий костные клетки воспалительными или опухолевыми клетками (миеломная болезнь), ослабляет кости позвоночника, что в конечном счете способно вызывать переломы, которые возникают спон­танно или при незначительных травмах. При остром переломе боль начинается внезапно. Костная боль может быть первым симптомом основно­го заболевания. В этом случае боль вызывает пальпация пораженной зоны при физикальном осмотре. Простая рентгенография выявляет изменения, однако не обнаруживает микропереломов. Сцинтиграфия определяет увеличение костной активности вскоре после перелома, а КТ способна уточнить характер аномалий. Однако определения локализации поражения недостаточно для диагностики специфической причины костных изменений. Лабораторные исследования (включая определение СОЭ, биохимический и развернутый анализ крови) наи­более эффективны в дифференциальной диагностике метаболических и неопла­стических причин локальной костной боли.

Висцеральная боль

Патология органов, имеющих общую сегментарную иннервацию с той или иной частью осевого скелета, может вызывать отраженную боль в спине. Висцерогенная боль нередко связана с сосудистым, желудочно-кишечным заболеванием или нарушением мочеполовой системы. Продолжительность и последователь­ность приступов боли в спине соответствуют периодичности течения органного заболевания. Боль, имеющая характер колик, связана со спазмом полого органа, например мочеточника, кишечника или желчного пузыря, Пульсирующая боль возникает при сосудистой патологии. Боль при нагрузке, иррадиирующая в левую руку и в область нервного корешка С7, может быть ассоциирована со стенокар­дией или ИБС. Боль в спине, совпадающая по периодичности с менструацией, нередко обусловлена эндометриозом.

Физикальное обследование живота выявляет болезненность над областью пораженного органа. Лабораторные методы подтверждают патологию мочеполо­вой системы (гематурия) или ЖКТ (амилаза). Рентгенологические методы помо­гают определить висцеральные нарушения. Например, КТ аорты обнаруживает аневризму брюшной части аорты, а исследование с бариевой взвесью — диверти­кул пищевода.

Патология пояснично-крестцового отдела

Механическая патология — наиболее обычная причина боли в области спины. К таким нарушениям относят мышечное перенапряжение, грыжу пульпозного ядра, остеоартроз, спинальный стеноз, спондилолистез и сколиоз взрослых.

Лечение боли в области спины

Агентством исследования и методик здравоохранения издан доказательный обзор эффективных методов лечения боли в спине. Острую боль устра­няет лечение, сочетающее контролированную физическую активность с приемом НПВП и миорелаксантов.

Обучение пациента

Естественное течение быстрого выздоровления и рецидивов. Безопасные и эффективные методы контроля симптомов. Рекомендации по лечению стойких симптомов.

Лекарственные препараты

Парацетамол, НПВП: решение принимают с учетом сопутствующей патологии, токсичности и стоимости лечения, а также предпочтений пациента.

Физиотерапия — манипуляции на позвоночнике в первый месяц при отсутствии радикулопатии (краткосрочная эффективность)

Изменение активности — постельный режим не более 4 дней. Постепенный возврат к нормальной активности. Нетяжелая аэробика.

Напряжение спины

Напряжению спины предшествуют травматические события, тяжесть которых варьирует от кашля или чихания до подъема тяжелых предметов, масса кото­рых превышает возможности пояснично-крестцового отдела. Типичная история мышечного перенапряжения: острая боль в области спины, иррадиирущая в контралатеральные околоостистые мышцы, вдоль пояс­ничной области, а иногда и каудально в область ягодиц без иррадиации в бедро. Физикальное обследование выявляет ограниченный объем движений в области поясницы с напряжением околоостистых мышц.

Грыжа межпозвонкового диска

Грыжа диска в поясничном отделе позвоночника сдавливает нерв и вызывает его воспаление, радикулярную боль (ишиас). Грыжа возникает при внезапных дви­жениях и часто сочетается с подъемом тяжестей. Движения, приводящие к повы­шению давления в диске (такие, как наклоны, сидение, проба Вальсальвы), усиливают проявления ишиаса. Во время осмотра радикулярную боль вызывают любые движения, которые сдавливают пораженный нерв, например тест с подъе­мом прямой ноги. Неврологический осмотр выявляет дефицит чувствительности, несимметричные рефлексы или двигательную слабость, соответствующие степе­ни поражения корешков нервов и степени их сдавления. МРТ считают лучшим методом определения грыжи диска и сдавления нервов, однако результат исследования необходимо рассматривать только в соответствии с клиническими проявлениями. Крупные фрагменты диска, видимость которых улучшается при использовании гадолиния во время MPT-диагностики, с большой вероятностью резорбируются спонтанно без хирургического вмешательства. Электромиография и исследо­вание нервной проводимости подтверждают нарушение нервной функции после сдавления нерва в течение 8 недель и более.

Лечение грыжи диска включает контролируемую физическую активность, прием НПВП и эпидуральные инъекции глюкортикоидов. У большинства пациентов радикулярные симптомы проходят в течение 12 недель. Только очень небольшому числу пациентов (5% и менее) необходима хирургическая декомпрессия.

Пояснично-крестцовый спондилез

Остеоартроз пояснично-крестцового отдела вызывает боль, локализо­ванную в спине. Дегенеративные изменения позвоночника, межсегментарная нестабильность и сближение тел позвонков приводят к изменению направления компрессионных сил вдоль дугоотростчатых суставов. В результате резкого увеличения весовой нагрузки на эти фасетковые суставы развивается остеоартраз дугоогростчатых суставов (пояснично-крестцовый спондилез). Вследствие этого к концу дня у пациента возникает боль в пояснице, иррадиирующая вдоль области спины. Прогрессирующее заболевание вызывает сужение позвоночного канала, которое ведет к спинальному стенозу и сдавлению нервных элементов. Клиническим проявлением спинального стеноза служит нейрогенная перемежающаяся хромота. При физикальном обследовании выявляют боль, усиливающуюся пои растяжении позвоночника, и отсутствие неврологического дефицита. Боль иррадиирует в заднюю поверхность ноги и усиливается при наклоне в сторону пораженного сустава (фасетковый синдром). На рентгенологических снимках в косой проекции определяются сужение фасетковых суставов, периартикулярный склероз и остеофиты. Значение этих признаков учитывают в сочетании с клиническими проявле­ниями и анамнезом заболевания.

Поясничный спинальный стеноз

Спинальный стеноз возникает вторично в связи с ростом остеофитов, гипер­трофией желтой связки, задним выпячиванием межпозвонковых дисков. Поясничный стеноз может быть локализован в центральной части канала, лате­ральном углублении или межпозвонковом отверстии. Характер распространения боли зависит от расположения сдавленных нервов. При стенозе центрального канала боль возникает в ногах при движении. В отличие от этого при перемежаю­щейся хромоте боль возникает после преодоления некоторого расстояния. Для облегчения боли пациенты с сосудистой перемежающейся хромотой должны остановиться, а пациенты с нейрогенной хромотой должны присесть или наклониться вперед для увеличения пространства спинномозгового канала и восстановления кровоснабжения нервных корешков.

Латеральный стеноз вызывает боль в ноге с одной стороны при стоянии. Стеноз межпозвонкового отверстия связан с упорной болью в ноге, независимо от поло­жения пациента. Иногда физикальный осмотр не обнаруживает патологии пока пациент не выполнит определенных упражнений. Во время приступа боли проявляются чувствительные, двигательные и рефлекторные нарушения, которые проходят с купированием боли. Двигательная слабость присутствует у трети пациентов, у половины развиваются рефлекторные нарушения. Простая рентгенография поясничного отдела демонстрирует дегенеративную патологию дисков и сужение щелей дугоотростчатых суставов даже у пациентов с бессимптомным течением заболевания. КТ выявляет поражение дугоотростчатых суста­вов, сужение спинномозгового канала и его конфигурацию в виде трилистника. МРТ показывает локализацию сдавления нервов.

Первоначальное лечение остеоартроза и спинального стеноза с болью в области спины включает назначение НПВП и обучение пациента правильному движению позвоночника. Инъек­ции в фасетковые суставы применяют при неэффективности обычного лечения. Больные со стенозом канала спинного мозга чувствуют улучшение при эпидуральных инъекциях гормонов, назначаемых каждые 2-3 мес. Хирургическая декомпрессия показана пациентам, полностью нетрудоспособным от боли. В большей части случаев спинального стеноза оперативного вмешательства не тре­буется. Независимо от возраста, при отсутствии серьезных сопутствующих забо­леваний у пациентов со спинальным стенозом шансы на самый благоприятный исход первой декомпрессионной операции достаточно велики.

Спондилолистез

Спондилолистез представляет собой переднее смещение тела позвонка относи­тельно нижнего позвонка. Он развивается вторично в результате дегенеративного поражения дисков и изменения плоскости движения дугоотростчатых суставов. Кроме того, процесс может возникать вслед­ствие аномалии развития с разделением межсуставной части (спондилолизис). Пациенты со спондилолизисом жалуются на боли в области спины, которыея становятся сильнее в положении стоя и облегчается в покое. У пациентов с тяжелым под­вывихом возникает боль в ноге. Физикальное обследование выявляет увеличение поясничного лордоза с «отступлением». Неврологический осмотр не обнаруживает аномалий. Для определения литических очагов в межсуставных частях достаточно простой рентгенографии, для идентификации подвывихов назначают снимки в боковой проекции. МРТ обнаруживает вовлечение и прямое ущемление корешков нервов, характерное для данной патологии.

Лечение спондилолистеза включает упражнения для укрепления сгибательной мускулатуры, прием НПВП и применение ортопедических корсетов. Оперативное лечение показано при соскальзывании позвонка выше 2 степени и сохранении симптомов нервной компрессии.

Сколиоз

Сколиоз — боковой изгиб позвоночника более чем на 10°, обычно развивает­ся у девочек-подростков. Изгиб более 40° в поясничной части позвоночни­ка постоянно прогрессирует со скоростью около 1° в год. Больных беспокоят боли в области спины, которые облегчаются в покое. У пациентов с тяжелой сте­пенью патологии неврологический осмотр выявляет сдавление нервов. Простая рентгенография позволяет клиницисту измерить степень сколиоза, используя метод Кобба.

Пациентам со сколиозом не более 40° и болью в области спины показано консервативное лечение с при­менением упражнений, корсетов и приемом НПВП, облегчающее боль и сохра­няющее функциональность позвоночника. Хирургическую фиксацию и установку штифтов Харрингтона рекомендуют пациентам с прогрессирующим сколиозом и повышенным риском нарушения дыхательной функции.

SPONSORED LINKS: