Хорошо известно, что при алкоголизме часто развиваются психомоторное возбуждение и делирий, однако до 1950-х гг. оставалось неясным, являются ли причиной этого употребление алкоголя, прекращение его приема или сопутствующие психологические расстройства. В настоящее время показано, что эти осложнения обусловлены алкогольным абстинентным синдромом — тяжелым и распространенным состоянием как у госпитализированных, так и у амбулаторных больных.
Симптомы алкогольного абстинентного синдрома
Это состояние, развивающееся через несколько часов или суток после прекращения интенсивного и длительного употребления алкоголя и характеризующееся симптомами, которые не должны быть вызваны другим органическим заболеванием. Алкогольный абстинентный синдром классифицируют по времени развития (ранний или поздний) и по тяжести (осложненный или неосложненный), хотя полностью подходящих и общепринятых критериев для различения этих вариантов нет. Кроме того, течение заболевания, в том числе последовательность его стадий, может значительно различаться у разных больных. Некоторые больные алкоголизмом вообще не испытывают симптомов отмены после прекращения употребления спиртного. Тяжесть состояния во многом определяется субъективными факторами, поэтому мы считаем, что ее нельзя оценивать только исходя из наличия тех или иных синдромов (например, алкогольного делирия).
Ранний неосложненный абстинентный синдром
Заболевание начинается уже через 6 ч после прекращения употребления алкоголя. Для его начала характерны вегетативные реакции (тахикардия, тремор, артериальная гипертония) и психомоторное возбуждение. Эти симптомы неприятны для больного, но не опасны. С этих проявлений в большинстве случаев, хотя и не всегда, начинаются и тяжелые формы алкогольного абстинентного синдрома. На этой стадии симптомы легко устраняются приемом этанола, что и делают ежедневно большинство страдающих алкоголизмом.
Алкогольный галлюциноз
Галлюцинации бывают примерно у 25% больных с алкогольным абстинентным синдромом, а у части из них развивается алкогольный галлюциноз — состояние, проявляющееся постоянными галлюцинациями, преимущественно тактильными или зрительными. В отличие от алкогольного делирия, галлюциноз протекает на фоне ясного сознания.
Абстинентные эпилептические припадки
Эпилептические прииадки наблюдаются примерно у 10% больных с алкогольным абстинентным синдромом, причем часто они бывают первым его признаком. Примерно у 40% больных припадки единичные, а у 3% развивается эпилептический статус. Абстинентные припадки обычно генерализованные тонико-клонические, кратковременные, с коротким постиктальным периодом. Они могут развиваться в отсутствие других признаков алкогольного абстинентного синдрома. Из-за быстрого восстановления и нормального психического состояния больного после припадка серьезность припадков недооценивают. Но у трети больных с алкогольным делирием его развитию предшествовали единичные абстинентные припадки.
Алкогольный делирий
Алкогольный делирий (белая горячка) — самое тяжелое осложнение алкогольного абстинентного синдрома. Как правило, он начинается через 48—96 ч после прекращения запоя. Многие проявления алкогольного делирия — тремор, вегетативные расстройства (тахикардия и артериальная гипертония) и психомоторное возбуждение — те же, что при раннем неосложненном алкогольном абстинентном синдроме, хотя и более выражены. В отличие от алкогольного абстинентного синдрома, при алкогольном делирии, по определению DSM-IV, наблюдаются:
расстройство сознания со снижением способности переключать или сосредоточивать внимание, спутанностью, с делирием и психозом
нарушения когнитивных функций (снижение памяти, дезориентация, нарушения речи) или восприятия, которые не могут быть объяснены уже имеющейся или развивающейся деменцией.
Если ранний неосложненный алкогольный абстинентный синдром проходит через 3—5 сут, то алкогольный делирий может длиться до 2 нед.
Патофизиология
В основе клинических проявлений синдрома лежит изменение медиаторной передачи при постоянном употреблении алкоголя. Постоянная стимуляция этанолом рецепторов ГАМК ведет к уменьшению числа этих рецепторов. В результате даже на фоне такой концентрации этанола в мозге, которая в норме оказывает седативный эффект, уровень сознания остается прежним и развивается толерантность — для достижения эйфории требуется дополнительный прием алкоголя. Это, в свою очередь, приводит к дополнительному снижению числа рецепторов ГАМК. С глутаматными NMDA-peцепторами происходят обратные процессы. Как следствие, прекращение употребления алкоголя приводит к снижению тормозных ГАМК-ергических воздействий и повышению возбуждающих глутаматергических воздействий. Клинически это проявляется вегетативными расстройствами и психомоторным возбуждением.
Предрасполагающие факторы и прогностические показатели
Риск алкогольного абстинентного синдрома наиболее высок у лиц, у которых он уже возникал или имеется в семейном анамнезе. Один из наиболее часто используемых методов определения тяжести алкогольного абстинентного синдрома — шкала оценки тяжести алкогольного абстинентного синдрома CIWA-Ar (Clinical Institute With drawal Assessment for Alcohol-Revised).
Было предпринято множество попыток найти биохимические факторы, предрасполагающие к развитию или способствующие более тяжелому течению заболевания. Если у больного повышена концентрация этанола в крови, то этот синдром, как правило, протекает тяжелее.
Лечение алкогольного абстинентного синдрома
Лечение абстинентных припадков
Эти припадки, как правило, проходят самопроизвольно. Если этого не происходит, препаратами выбора являются бензодиазепины. Фенитоин не способствует ни предупреждению, ни купированию припадков — видимо, он не влияет на ГАМКергическую и глутаматергическую передачу, играющую главную роль в возникновении алкогольных абстинентных припадков. С другой стороны, фенитоин при припадках у больных алкоголизмом может быть эффективным, если эти припадки возникают на фоне абстинентного синдрома неалкогольного генеза или имеется эпилепсия в анамнезе.
Алкогольный абстинентный синдром
На начальных стадиях больные часто самостоятельно принимают алкоголь, что приводит к улучшению состояния. Из тех, кто обращается за медицинской помощью, многим достаточно амбулаторного лечения. Другие нуждаются в госпитализации в центр отравлений или обычную клинику зависимо от тяжести абстинентного синдрома и сопутствующих заболеваний.
Вначале необходимо тщательное обследование для выявления сопутствующих соматических и психических расстройств или интоксикаций. При подозрении на травмы и инфекции ЦНС показаны КТ и люмбальная пункция. При нарушениях сознания или лихорадке антибиотики назначают до проведения люмбальной пункции. Всем больным вводят тиамин для предупреждения энцефалопатии Вернике.
В начальных стадиях или при умеренно выраженном абстинентном синдроме обычно помогают бензодиазепины. Их можно назначить внутрь, хотя действеннее в/в введение в возрастающих дозах до достижения эффекта. В/в введение диазепама позволяет наиболее быстро достичь эффекта, что снижает риск передозировки с чрезмерным седативным действием. Напротив, максимальный эффект лоразепама развивается примерно через 10—20 мин после в/в введения, поэтому иногда этот препарат ошибочно вводят повторно еше до того, как подействовала первая доза. Если в/в введение невозможно, можно назначить мидазолам в/м, хотя в этом случае он поступает в кровь медленнее. Из-за лучших фармакокинетических свойств и простоты применения предпочтительнее начинать лечение с бензодиазепинов, а не с барбитуратов, хотя существенного различия между ними в отношении продолжительности делирия и смертности не выявлено.
При алкогольном делирии начинают с в/в введения бензодиазепинов в нарастающих дозах до достижения седативного эффекта. Цель лечения — уменьшение возбуждения при сохранении самостоятельного дыхания и основных физиологических показателей. Режим введения диазепама надо подобрать так, чтобы по мере стихания симптомов снижалась и концентрация в крови как самого диазепама, так и его активного метаболита десметилдиазенама с соответствующим уменьшением седативного эффекта. В многочисленных исследованиях показано, что подбирать дозы бензодиазепинов лучше на основании симптоматики, а не в соответствии с какими-либо стандартными схемами.
Резистентный алкогольный абстинентный синдром и алкогольный делирий
Для достижения и поддержания седативного эффекта иногда требуются очень высокие дозы бензодиазепинов — до 2600 мг диазепама в первые 24 ч лечения. Такие больные должны находиться под постоянным наблюдением или в БИТ. Тактика зависит от разных факторов, в том числе возможности госпитализации в БИТ. В условиях БИТ мы рекомендуем продолжать вводить бензодиазепины, несмотря на их кажущуюся неэффективность. Обычно в таких случаях при струйном в/в введении от 10 до 100 мг диазепама седативный эффект наступает, но бывает кратковременным. В обычных отделениях возможности повторного в/в введения диазепама ограничены, поэтому лучше использовать другие препараты — например, фенобарбитал в дозе до 130 мг в/в в сочетании с бензодиазепином. Необходимо помнить, что действие фенобарбитала начинается примерно через 20—40 мин, и во избежание передозировки не спешить с повторными введениями. Пропофол действует быстро, но его дозу подобрать сложнее.
Этанол
Достоверных данных о применении спирта или водки внутрь и в/в для лечения госпитализированных больных мало. Этот метод лучше не использовать, так как он чреват серьезными осложнениями, а определить безопасный режим введения этанола сложно.
Антиадренергические средства
В рандомизированных плацебо-контролируемых испытаниях было установлено, что адреноблокаторы и клонидин снижают АД и ЧСС. Однако эти препараты действуют лишь симптоматически, поэтому в качестве монотерапии их рекомендовать нельзя.