медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам
▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Алкогольный абстинентный синдром

Пост опубликован: 07.05.2014

Хорошо известно, что при алкоголизме часто развиваются психомо­торное возбуждение и делирий, однако до 1950-х гг. оставалось неяс­ным, являются ли причиной этого употребление алкоголя, прекраще­ние его приема или сопутствующие психологические расстройства. В настоящее время показано, что эти осложнения обусловлены алко­гольным абстинентным синдромом — тяжелым и распространенным состоянием как у госпитализированных, так и у амбулаторных боль­ных.

Симптомы алкогольного абстинентного синдрома

Это со­стояние, развивающееся через несколько часов или суток после пре­кращения интенсивного и длительного употребления алкоголя и ха­рактеризующееся симптомами, которые не должны быть вызваны другим органиче­ским заболеванием. Алкогольный абстинентный синдром классифицируют по времени развития (ранний или поздний) и по тяжести (ос­ложненный или неосложненный), хотя полностью подходящих и об­щепринятых критериев для различения этих вариантов нет. Кроме то­го, течение заболевания, в том числе после­довательность его стадий, может значительно различаться у разных больных. Некоторые больные алкоголизмом вообще не испытывают симптомов отмены после прекращения употребления спиртного. Тя­жесть состояния во многом определяется субъективными факторами, поэтому мы считаем, что ее нельзя оценивать только исходя из наличия тех или иных синдромов (например, алкогольного делирия).

Ранний неосложненный абстинентный синдром

Заболевание начинается уже через 6 ч после прекращения употребления алкоголя. Для его начала характерны веге­тативные реакции (тахикардия, тремор, артериальная гипертония) и психомоторное возбуждение. Эти симптомы неприятны для больного, но не опасны. С этих проявлений в большинстве случаев, хотя и не все­гда, начинаются и тяжелые формы алкогольного абстинентного син­дрома. На этой стадии симптомы легко устраняются приемом этанола, что и делают ежедневно большинство страдающих алкоголизмом.


Алкогольный галлюциноз

Галлюцинации бывают примерно у 25% больных с алкогольным абсти­нентным синдромом, а у части из них развивается алкогольный галлю­циноз — состояние, проявляющееся постоянными галлюцинациями, преимущественно тактильными или зрительными. В отличие от алко­гольного делирия, галлюциноз протекает на фоне ясного сознания.

Абстинентные эпилептические припадки

Эпилептические прииадки наблюдаются примерно у 10% больных с алкогольным абстинентным синдромом, причем часто они бывают первым его признаком. Примерно у 40% больных припадки единич­ные, а у 3% развивается эпилептический статус. Абстинентные при­падки обычно генерализованные тонико-клонические, кратковремен­ные, с коротким постиктальным периодом. Они могут развиваться в отсутствие других признаков алкогольного абстинентного синдрома. Из-за быстрого восстановления и нормального психического состоя­ния больного после припадка серьезность припадков недооценивают. Но у трети больных с алкогольным делирием его развитию предшествовали единичные абстинентные припадки.

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий (белая горячка) — самое тяжелое осложнение алкогольного абстинентного синдрома. Как правило, он начинается через 48—96 ч после прекращения запоя. Многие проявления алко­гольного делирия — тремор, вегетативные расстройства (тахикардия и артериальная гипертония) и психомоторное возбуждение — те же, что при раннем неосложненном алкогольном абстинентном синдро­ме, хотя и более выражены. В отличие от алкогольного абстинентного синдрома, при алкогольном делирии, по определению DSM-IV, на­блюдаются:

расстройство сознания со снижением способности пе­реключать или сосредоточивать внимание, спутанностью, с делирием и психозом

нарушения когнитивных функций (снижение па­мяти, дезориентация, нарушения речи) или восприятия, которые не могут быть объяснены уже имеющейся или развивающейся деменци­ей.

Если ранний неосложненный алкогольный абстинентный син­дром проходит через 3—5 сут, то алкогольный делирий может длиться до 2 нед.

Патофизиология

В основе клинических проявлений син­дрома лежит изменение медиаторной передачи при постоянном упот­реблении алкоголя. Постоянная стимуляция этанолом рецепторов ГАМК ведет к уменьшению числа этих рецепторов. В результате даже на фоне такой концентрации этанола в мозге, которая в норме оказы­вает седативный эффект, уровень сознания остается прежним и разви­вается толерантность — для достижения эйфории требуется дополни­тельный прием алкоголя. Это, в свою очередь, приводит к дополнитель­ному снижению числа рецепторов ГАМК. С глутаматными NMDA-peцепторами происходят обратные процессы. Как следствие, прекраще­ние употребления алкоголя приводит к снижению тормозных ГАМК-ергических воздействий и повышению возбуждающих глутаматергических воздействий. Клинически это проявляется вегетативными рас­стройствами и психомоторным возбуждением.


Предрасполагающие факторы и прогностические показатели

Риск алкогольного абстинентного синдрома наиболее высок у лиц, у которых он уже возникал или имеется в семейном анамнезе. Один из наиболее часто используемых методов определения тяжести алкоголь­ного абстинентного синдрома — шкала оценки тяжести алкогольного абстинентного синдрома CIWA-Ar (Clinical Institute With drawal Assess­ment for Alcohol-Revised).

Было предпринято множество попыток найти биохимические фак­торы, предрасполагающие к развитию или способствующие более тяжелому течению заболевания. Если у больного повышена кон­центрация этанола в крови, то этот синдром, как правило, протекает тяжелее.

Лечение алкогольного абстинентного синдрома


Лечение абстинентных припадков

Эти припадки, как правило, проходят самопроизвольно. Если этого не происходит, препаратами выбора являются бензодиазепины. Фенитоин не способствует ни предупреждению, ни купированию припад­ков — видимо, он не влияет на ГАМКергическую и глутаматергическую передачу, играющую главную роль в возникновении алкогольных абстинентных припадков. С другой стороны, фенитоин при припадках у больных алкоголизмом может быть эффективным, ес­ли эти припадки возникают на фоне абстинентного синдрома неалко­гольного генеза или имеется эпилепсия в анамнезе.

Алкогольный абстинентный синдром

На начальных стадиях больные часто само­стоятельно принимают алкоголь, что приводит к улучшению состоя­ния. Из тех, кто обращается за медицинской помощью, многим доста­точно амбулаторного лечения. Другие нуждаются в госпитализации в центр отравлений или обычную клинику зависимо от тяжести аб­стинентного синдрома и сопутствующих заболеваний.

Вначале необходимо тщательное обследование для выявления со­путствующих соматических и психических расстройств или интокси­каций. При подозрении на травмы и инфекции ЦНС показаны КТ и люмбальная пункция. При нарушениях сознания или лихорадке анти­биотики назначают до проведения люмбальной пункции. Всем боль­ным вводят тиамин для предупреждения энцефалопатии Вернике.

В начальных стадиях или при умеренно выраженном абстинентном синдроме обычно помогают бензодиазепины. Их можно назначить внутрь, хотя действеннее в/в введение в возрастающих дозах до дости­жения эффекта. В/в введение диазепама позволяет наиболее быстро достичь эффекта, что снижает риск передозировки с чрезмерным седа­тивным действием. Напротив, максимальный эффект лоразепама раз­вивается примерно через 10—20 мин после в/в введения, поэтому иногда этот препарат ошибочно вводят повторно еше до того, как по­действовала первая доза. Если в/в введение невозможно, можно назна­чить мидазолам в/м, хотя в этом случае он поступает в кровь медлен­нее. Из-за лучших фармакокинетических свойств и простоты приме­нения предпочтительнее начинать лечение с бензодиазепинов, а не с барбитуратов, хотя существенного различия между ними в отношении продолжительности делирия и смертности не выявлено.

При алкогольном делирии начинают с в/в введения бензодиазепи­нов в нарастающих дозах до достижения седативного эффекта. Цель лечения — уменьшение возбуждения при сохранении самостоятельно­го дыхания и основных физиологических показателей. Режим введе­ния диазепама надо подобрать так, чтобы по мере стихания симптомов снижалась и концентрация в крови как самого диазепама, так и его ак­тивного метаболита десметилдиазенама с соответствующим уменьше­нием седативного эффекта. В многочисленных исследованиях показа­но, что подбирать дозы бензодиазепинов лучше на основании симпто­матики, а не в соответствии с какими-либо стандартными схемами.


Резистентный алкогольный абстинентный синдром и алкогольный делирий

Для достижения и поддержания седативного эффекта иногда требуют­ся очень высокие дозы бензодиазепинов — до 2600 мг диазепама в пер­вые 24 ч лечения. Такие больные должны находиться под постоянным наблюдением или в БИТ. Тактика зависит от разных факторов, в том числе возможности госпитализации в БИТ. В условиях БИТ мы рекомендуем продолжать вводить бензодиазепины, несмотря на их ка­жущуюся неэффективность. Обычно в таких случаях при струйном в/в введении от 10 до 100 мг диазепама седативный эффект наступает, но бывает кратковременным. В обычных отделениях возможности по­вторного в/в введения диазепама ограничены, поэтому лучше исполь­зовать другие препараты — например, фенобарбитал в дозе до 130 мг в/в в сочетании с бензодиазепином. Необходимо помнить, что дейст­вие фенобарбитала начинается примерно через 20—40 мин, и во избе­жание передозировки не спешить с повторными введениями. Пропофол действует быстро, но его дозу подобрать сложнее.

Этанол

Достоверных данных о применении спирта или водки внутрь и в/в для лечения госпитализированных больных мало. Этот метод лучше не использо­вать, так как он чреват серьезными осложнениями, а определить безо­пасный режим введения этанола сложно.

Антиадренергические средства

В рандомизированных плацебо-контролируемых испытаниях было ус­тановлено, что адреноблокаторы и клонидин снижают АД и ЧСС. Однако эти препараты действуют лишь симптоматически, поэтому в качестве монотерапии их рекомендовать нельзя.


Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.




Adblock detector